张晓蕾，贾鸿雁

    慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍[1]，包括肾小球滤过率(GFR)正常和异常的病理损伤，血尿异常，影像学检查异常，或不明原因的GFR下降(GFR<60 ml/min)超过3个月[2-3]。研究表明早期的肾脏损害危害极大，比如健康人肾功能轻度下降就可引起左心室的一些变化，损害心脏的收缩功能[4-5]。随着CKD患者肾功能的渐进性损害直至进入透析的终末期，会带来全身多种脏器损害和经济上的极大负担。

    事实上，早期发现肾脏损伤并及时进行有效干预，可以有效延缓肾功能的损害，延长进入维持性透析的时间，减少并发症和病死率，提高患者生活质量，同时减轻社会和家庭负担[6-7]。但是目前CKD早期发现并进行干预者较少，到专科医院就诊者也多为CKD 3期及以上[8]，一方面因为CKD早期没有症状或症状不典型，不进行尿检很难发现；另一方面患者对CKD知晓率低，且大部分非肾病专科的医疗工作者(包括基层医疗工作者)对此疾病的认识也不足[9-10]，甚至有些患者在健康体检或诊治其他疾病的过程中已经发现CKD却没有进行有效诊治，导致肾功能较快下降；第三是专科患者病情重，专科医生注意力更多集中于医疗干预而非健康干预，患者候诊时间长，咨询时间短，无法得到细致的管理。基于现状，为了寻求更好的解决方式，部分肾病专科工作者开始提出社区在CKD管理上的重要意义，如唐雯等[11]提出社区是控制慢性病的主战场；张路霞[12]在第7届北京国际康复论坛谈到，我国CKD患者病因多为糖尿病和高血压，且85%为1～2期，应该采用不同的策略和模式对CKD患者进行管理，并提出应该首先在社区医疗服务体系中加入对CKD 1～2期患者的管理，并将其与已有的慢性非传染性疾病管理内容整合等。本研究通过对社区早期CKD患者进行为期3年的社区-家庭-自我管理，观察患者指标变化，分析此项工作的效果和意义。

    1 对象与方法

    1.1 入选及排除标准 入选标准：诊断为CKD且CKD分期为1～2期；年龄≥18岁。排除标准：CKD分期为3期及以上；年龄<18岁；影像学证实的先天性肾脏畸形(孤立肾、马蹄肾等)、肾动脉狭窄、急性梗阻性肾病、泌尿系肿瘤、单肾缺如或无功能；有免疫疾病且处于活动期；发生急性肾功能不全；恶性高血压急性期合并急性肾功能不全；合并其他疾病且估计生存期<2年；孕妇或备孕妇女[8]。

    1.2 CKD诊断标准及分期标准 CKD诊断标准及分期标准符合2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布的《CKD评估与管理临床实践指南》[13] ......