陈亮，张维维，李强

    本研究价值：

    (1)在社区建立了以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式，构建了规范化的慢性肾脏疾病(CKD)健康管理信息体系；(2)实现了社区-家庭-自我管理模式在实际中的应用，突出了个人的自我效能，调动了患者个人参与管理的积极性；(3)开展专病分级诊疗模式的探索，实行医院与社区分级管理，使CKD患者的诊治过程得到更大的优化，同时，强化家庭医生肾病专业知识培训，实现社区服务同质化。

    慢性肾脏疾病(CKD)是继心脑血管病、糖尿病、肿瘤之后又一个危害人们健康的疾病，目前在死亡原因上已排第九位[1]。CKD在人群中知晓率低，且其发病率高、致残致死率高，CKD患者一旦进入终末期，则必须通过腹膜透析、血液透析或肾移植进行替代治疗，且治疗费用昂贵[2-3]。所以，开展早期筛查、早期管理对CKD的进展和预后具有积极意义。本研究对老年CKD患者进行以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理，旨在为基层医疗机构提供参考，现报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合CKD诊断标准，CKD分期1～2期[1]，可患有其他慢性病(高血压、糖尿病等)；(2)意识清晰、表达清楚，能自愿、主动地参与本研究。排除标准：(1)存在心功能不全、呼吸衰竭等功能衰竭者；(2)不愿意或者不能积极配合参与研究者；(3)有精神类疾病患者。

    1.2 研究对象 2017年11—12月，采用随机抽签法从黄渡社区卫生服务中心抽取已确诊的符合研究标准的老年CKD患者400例，其中男193例，女207例；年龄60～89岁，平均年龄(67.4±7.4)岁；所有研究对象对本研究知情同意，并签署知情同意书。采用抛硬币法将研究对象分为对照组和干预组，每组200例。

    1.3 方法

    1.3.1 对照组 进行常规检查，每半年检测空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(SUA)、肾小球滤过率(GFR)、尿微量白蛋白(ALB)、尿肌酐(Ucr)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)。

    1.3.2 干预组 采用以家庭医生为核心的早期肾脏疾病管理模式，具体包括：(1)开展患者教育：由家庭医生通过健康讲座、面对面咨询、电话随访、免费体检等 ......