欧阳玲，李宝琪，杨辉

    慢性病是影响当今人类社会最重要的疾病[1]。世界卫生组织(WHO)报告显示，到2030年，慢性非传染性疾病的患病率将至少增加40%，约80%的60岁及以上老年人死因为慢性非传染性疾病[2]。尽管已有研究表明慢性病是可防控的，但迄今为止，我国针对慢性病采取的防控管理措施尚未明显地解决慢性病继续蔓延问题[3]。糖尿病是四大慢性非传染性疾病之一，且我国是世界上糖尿病患者数量最多的国家[4]。成年人糖尿病发病率为11.6%，糖尿病前期检出率约为3.5%，知晓率为30.1%，治疗率为25.8%，治疗控制率为39.7%[5]。2016年全球疾病负担(GBD)研究结果显示，每10万人中的全年龄段糖尿病死亡率从1990年至2016年增加了63.5%[6]。糖尿病患者的社区管理为《国家基本公共卫生服务规范》的内容之一[7]。在我国，以社区为基础的慢性病管理仍处在探索中，如何实施才能取得最大效益，各地还处在尝试和试验阶段。

    澳大利亚初级医疗保健体系完善，其拥有较为行之有效的全科医学慢性病管理体系。2019年澳大利亚健康与福利研究所(AIHW)公布的数据显示：澳大利亚成年人糖尿病发病率为6%，1985—2017年因糖尿病死亡的人数基本平稳；2003年糖尿病疾病负担总疾病总负担的1.8%，2011年有轻微的升高，约为2.2%，2011—2015年保持不变，仍为2.2%[8]。而在澳大利亚糖尿病管理中，初级医疗保健体系中的慢性病服务模型发挥较大作用。因此，本文对国际上广泛运用的瓦格纳慢性病服务模型的理论框架进行分析，并分析其在澳大利亚糖尿病管理中的实际运用，以此模型为基础并借鉴其经验，提出对我国糖尿病管理的实践方向，为提高我国糖尿病有效管理助力。

    1 瓦格纳慢性病服务模型的起源与具体内容

    1.1 瓦格纳慢性病服务模型的起源 瓦格纳慢性病服务模型也称瓦格纳模型，是由WAGNER[9]于1998年首先提出；由于美国慢性病的流行率和疾病负担的急剧增长，于2002年提出以促进人群健康为目的的改进模式[10-11]。

    1.2 瓦格纳慢性病服务模型的具体内容 瓦格纳慢性病服务模型是由社区、卫生系统、对自我管理的支持、提供系统的设计、决策支持、临床信息系统6个基本要素共同组成的一个基于科学证据、有人群基础、以患者为中心、为实现高效服务而对卫生保健系统重新设计的理论框架和实践准则(见图 1)[9，12]。 ......