蔡细旋，王建榜*，吴江，何文

    新医改10年，是我国全科人力发展的积极探索和迅猛发展阶段，随着财政及优惠政策的大幅投入，全科医疗团队的培养工作也逐渐取得积极进展，我国的全科医生数量在未来几年将持续处于增长状态。然而，2020年《柳叶刀》发表的关于我国基层医疗卫生体系面临的挑战及机遇指出目前我国初级卫生保健系统、卫生筹资、慢性病管理、护理协调和自我管理意识等多个领域仍然与发达国家存在明显差距，其中慢性病的预防和管理作为核心责任将给我国初级卫生保健体系及全科医生带来持续的挑战[1]。我国一项大数据流行病学调查提示在患有慢性病的老年人群体中，46.5%为多重慢性病，即同时患2种或以上慢性病[2]。随着人口老龄化及城镇化进程的加快，吸烟、饮酒、不良膳食行为与缺乏锻炼等危险因素的盛行，2011年进行的一项系统评估显示，全球约1/3的成年人患有多种慢性病[3]。因此，如何在探索预防和管理高血压、糖尿病等慢性病的同时实现对多重慢性病的管理，将会是我国初级卫生保健及全科医疗环境探索改革阶段的重要突破点之一。此外，流行病学调查/研究显示多重慢性病患者的生活质量下降、死亡率升高、多重用药和药物不良事件发生率升高，以及医疗保健资源不合理应用等医疗事件频发[4-6]，多重慢性病的管理逐渐成为国外全科医疗环境研究的热点。本文就如何实现全科医疗团队的培养及环境准备，如何有效贯彻“以患者为中心”的诊疗理念，实现“医患(全科医疗团队和患者)共享决策”的临床诊疗模式等方面，运用国外的洞见和理论基础，结合我国发展状况，探索适合我国国情的多重慢性病管理模式。

    1 全科医疗团队培养及环境准备

    1.1 全科医疗团队培养 随着全球医疗卫生的改革与重视医疗品质的不断进展，我国也逐渐将全科医学作为推进全民健康及医疗卫生事业发展的途径之一，全科医疗团队也逐渐成为维护居民健康的重要力量。有效全面培养具有“群体、环境、预防”大卫生观念的全科医疗团队，是为社区多重慢性病患者社区首诊提供有效全面咨询的第一步。全科医生在涉及学科门类广、综合性强的社区多重慢性病患者的管理中具有举足轻重的作用。杨辉等[7]指出我国全科医疗团队建设在全科医学队伍建设、师资资质与学术交流、全科医生功能定位、服务质量等多方面仍存在不足，培养具有资质并能应对多重慢性病管理挑战的全科医疗团队任重道远。王皓翔等[8]从社区多重慢性病防治管理角度探索初级卫生保健人才——全科(家庭)医生的培养，指出其培养目前仍采用分学科类别独立教学的传统模式，未按照多学科整合团队(geriatricinter disciplinary team ......