方海

    建立和完善分级诊疗制度是我国当前医改的主要目标之一[1]。实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好地维护人民群众健康的重要途径。家庭医生主要在基层承担预防保健常见病多发病诊疗和转诊、患者康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。家庭医生以人为中心、以家庭为单位、以整体健康的维护与促进为方向，提供长期签约式照顾[2]。患者-医生可以看作一种委托-代理(principle-agent)关系，患者是委托方，医生是患者的代理人[3]，医生代理理论(physician agency)是研究医生行为的经济管理学理论[4-5]。家庭医生签约服务，就是将患者与家庭医生之间的委托-代理关系以合同的形式加以规范，所以本文重点阐述医生代理理论在中国家庭医生签约服务中的应用。

    1 家庭医生签约服务与医生代理理论

    1.1 家庭医生的定位与重要作用 医生经过长期严格的医学培训，无论在患者健康状况还是治疗方案上，医生比患者均拥有更多的医疗信息，这种信息不对称使医生获得非常多的主动权，患者一般比较被动接受医生的决定，医生就拥有了一定的市场力量。患者行为不仅不能限制医生，而且受到医生行为的控制。在家庭医生签约服务中，家庭医生与其签约患者就是这样的一种关系，签约患者可以自由地选择自己的家庭医生对自己的病情进行长期的、有针对性的治疗，但是家庭医生与签约患者相比依然存在着信息不对称。

    医疗保险作为一种风险承担机制(但不是在医疗质量上)，承担了患者和医生之间第三方的角色。患者拥有医疗保险后，由于其支付医疗服务的边际价格(患者自付部分)明显降低，患者本身会加大医疗卫生服务需求，造成卫生费用快速增长。医疗保险为了控制费用，就要改革按项目付费(fee for services)的医生补偿方式，尽量少地使用按项目付费，改用按人头付费(capitation)、按病组付费(diagnosis related groups，DRGs)、总额预付(global budget)等[6-8]。在基层医疗卫生机构中，对家庭医生服务的医保支付方式应该着重推行按人头付费机制，并且有可能要求家庭医生与患者签约，家庭医生承担“守门人”的角色来限制患者对专科医生服务的使用和控制总体医疗费用，并且采用严格药品目录政策来降低药品费用[9-10]。那么家庭医生的行为也会针对医疗保险公司政策进行改变，补偿方式途径和资本获利数额指导了医生在医疗卫生市场的资本投资和医疗生产决定[4]。作为激励机制的医生补偿方式(payment mechanism)决定了医生治疗手段、花费时间仔细诊断、给予住院等行为 ......