景日泽 ，方海

    中国自2009年开始实行新一轮医疗卫生体制改革，医疗保障制度不断完善，补偿水平不断提高，人民群众对医疗卫生服务的需求逐渐增加。建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，而家庭医生签约服务是推动分级诊疗的有力推手。2016年6月，国务院原医改办等七部门联合发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号)(《通知》)[1]，各地开始推行实施家庭医生签约服务。ARROW[2]于1963年提出医疗卫生市场的特征包括信息不对称、缺乏医疗风险承担机制和医生特殊的社会角色，这些均会影响医生的诊疗行为。医生行为对医疗卫生市场运行有重要的影响，医生可以说是整个医疗卫生团队中的队长[3]。家庭医生团队由全科医师、护士和公共卫生人员等组成，各方各有侧重与专业分工[1]。在家庭医生签约服务工作中，家庭医生为签约服务第一责任人，家庭医生是中国家庭医生签约服务的核心，承担健康管理与医疗服务的主要任务。关于中国家庭医生签约服务的研究多为关注政策的研究和基于需方的实证研究[4]，目前尚缺乏关于家庭医生签约服务中不同医疗保险支付方式下家庭医生行为的理论分析，也缺乏构建家庭医生行为受激励机制影响的研究模型，所以本研究旨在构建符合中国国情的经济激励机制影响家庭医生行为的理论分析模型。

    1 经济激励机制对医生行为影响的机制与模型构建

    支付方式对医生行为的激励是卫生领域最常见的经济激励方式，前提是医疗机构的收入要有相当一部分来自医保基金，同时通过医保基金获得的收入与医生收入有密切联系[5]。支付方式对医生行为的影响通过医生收益来体现，而收益常反映在工资结构上[6]。

    经济激励通常视为两级，第一级是公共医疗保险或者私人医疗保险(中国一般为基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险)对服务提供机构的支付系统，即外部激励；第二级是医疗机构内部对医生的报酬支付方式，即内部激励。

    两级激励路径最顶部为公共或私人医疗保险，是根据市场环境和社会人口学特点设计的支付方式(本文中与“补偿方式”意义一致)，这些外部激励会影响医疗机构的内部激励和服务提供者的结构组织，如医生的报酬补偿方式、基层医疗卫生机构医生和专科医生的构成、护理管理能力、医院的规模大小等。激励模式的最底层是医生行为，受到机构内部考核、所服务患者的规模和特性的影响，同时也受到同行之间相互关系的影响[7]。医生的行为包括其服务数量、服务质量及家庭医生的患者的健康产出(总收益)。医生行为的激励机制见图1 ......