景日泽，来晓真，冯黄于飞，方海

    2016-06-06，国务院原医改办、原国家卫生计生委等七部门共同发布的《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》(国医改办发〔2016〕1号) (《通知》)提出，在全国实行家庭医生签约服务，并强调健全签约服务收付费机制，各地合理确定签约服务费[1]。2018年，国务院发文提出签约服务费作为家庭医生团队所在基层医疗卫生机构收入组成部分，可用于人员薪酬分配[2]。签约服务费成为家庭医生的一项重要经济激励，而卫生人员的绩效就取决于其能力(如医学知识和技术水平)和所面临的激励[3]。签约服务费是增加家庭医生总体收入和经济激励的一项有力措施。

    国家卫生健康委员会推荐了5种家庭医生签约服务模式[4]，其中上海、厦门和杭州市是以城市全科医生为主的签约服务形态，实施主体为社区卫生服务中心；安徽定远县和盐城市大丰区是乡村地区以乡村医生为责任人的家庭医生服务形态，实施主体为村卫生室[5]。《通知》中建议家庭医生签约服务费一般由各级政府财政投入、医保基金或新型农村合作医疗基金及居民个人承担[1]。厦门市签约服务费(每人每年120元)由居民个人、医保基金和基本公共卫生服务经费(财政支付)共同承担[5]。杭州市签约服务费(每年每人120 元)由市、区财政承担90%，个人承担10%[6]。在上海市长宁区，签约服务费由医保承担[6]。北京市原则上尚未实施家庭医生签约服务费政策，但是部分社区卫生服务中心也在做出尝试。所以本研究选择国家推荐的5种模式中的3种城市模式(上海、厦门和杭州市，三地都有签约服务费，但是筹资来源不同)，以及实施家庭医生签约服务但是原则上没有实施签约服务费发放政策的北京市作为主要研究地区。研究表明，对于卫生人员，不同的补偿机制会影响卫生费用、卫生服务提供的数量和质量[7]；另一项研究表明，医生的经济激励会明显提高3%的服务供给和2%的偿付率[8]。中国针对家庭医生签约服务费实施情况的研究多局限于政策研究和文献梳理[9]，鲜有实证研究。所以，本研究分析家庭医生签约服务费的实施对家庭医生诊疗行为的影响，包括服务数量、平均服务时间和接诊患者费用等，为下一步家庭医生签约服务制度的完善提供依据。

    1 资料与方法

    1.1 资料来源 本研究的数据来源是国家自然科学基金项目“基于医生代理理论的家庭医生签约服务及效果研究”调查项目。项目组于2019年7—9月分别于厦门市(5家)、杭州市余杭区(5家)、上海市长宁区(10家)、北京市西城区和房山区(7家)共选择27家社区卫生服务中心进行现场普查 ......