苏工，高明喜，杨红霞

    目前全球共有约4.63亿糖尿病患者，其中中国糖尿病患者总数约为1.16亿，排名世界第一。糖尿病是心脑血管疾病的独立危险因素，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2～4倍。近20年来，虽然对糖尿病患者在降糖治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是2型糖尿病(T2DM)患者死亡的主要原因[1]。在此期间，T2DM的患病率仍在不断增加，与无糖尿病患者相比，T2DM患者心血管事件的额外风险依然居高不下。因此，优化降糖治疗策略以改善这一高危群体的心血管事件结局必然是心血管医生、内分泌医生，以及全科医生重点关注的临床问题。

    大量研究证实，全面控制心血管疾病危险因素，包括健康饮食、体育锻炼、减肥、戒烟、严格控制血压、降胆固醇及根据指南使用抗血小板药物等，可以减少T2DM患者心血管事件发生并提高其生存率[2]。除了这些核心建议外，一些特定的降糖药物策略也可以降低心血管疾病的风险。早在2008年美国食品药品监督管理局(FDA)就发布了针对T2DM新药的心血管疾病风险评估指南，旨在确定新型降糖药物的心血管安全性及心血管获益。近几年，钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂和胰高血糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)已被证明可以显著降低主要不良心血管事件(MACE)的发生风险[3]。虽然这些药物心血管获益的确切机制尚不确定，但似乎已超出其本身降糖的直接作用。众多的循证医学证据也引发了T2DM临床治疗模式的转变，降低心血管疾病风险成为糖尿病综合管理的核心策略。新近，美国心脏病学会(ACC)专家共识决策路径(ECDP)依据最新的临床研究证据[4]，更新了2018年ACC的ECDP，为临床医生提供了简洁、实用的新型降糖药物治疗指导，优化临床治疗策略，以期降低T2DM患者的心血管疾病发生风险。

    1 SGLT-2抑制剂和GLP-1RA的总体临床应用路径

    对于年龄≥18岁的T2DM患者，若具有下列1种或以上情况：动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、心力衰竭(HF)、糖尿病肾病(DKD)、ASCVD高风险，在考虑根据指南进行优化药物治疗及预防的同时(包括生活方式、血压、血脂、血糖、抗血小板等)，可以根据患者具体情况启用已被证实可带来心血管获益的SGLT-2抑制剂或GLP-1RA(见图1)。

    2 SGLT-2抑制剂

    SGLT-2抑制剂的应用已成为T2DM患者重要的新型口服降糖治疗方法。针对T2DM患者开展的大型随机对照研究表明，多种SGLT-2抑制剂可以降低已合并ASCVD和/或DKD患者的MACE风险及因HF住院风险 ......