王俐达，戚真，朱宁，王纪文

    本文创新点：

    (1)报道了一例少见的冠状动脉无阻塞病变的严重的、可为致死性的却曾被诊断为心脏神经官能症的变异型心绞痛，提请同道们注意当冠状动脉造影无狭窄病变时不可轻易放弃疾病的探索，特别是表现为右冠状动脉病变特点时(粗大右冠状动脉易发生痉挛)。(2)冠状动脉痉挛病变的病因要注意过敏体质及应用激素的问题。

    本文不足之处：

    该患者冠脉造影时未进行麦角新碱试验。

    变异型心绞痛已为大家所熟识且并不少见，但是冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛不多见。近年无阻塞性冠状动脉疾病越来越受到重视，继2018年欧洲心脏病协会公布治疗指南[1]之后，2019年美国心脏学会又发布了无阻塞性冠状动脉疾病诊治建议[2]。冠状动脉无阻塞病变的变异型心绞痛患者在加用地尔硫 以及尼可地尔治疗后大多数症状可控制，但是仍有部分患者的治疗很困难。本文分享1例曾被诊断为心脏神经官能症的严重变异型心绞痛患者，病情反复、治疗较困难，分析其可能的病因并进行文献复习，以期对同行有所启示。

    1 病例简介

    患者，男性，56岁，主因发作性胸痛2年，再发2 d于2019年8月入院。现病史：2017年2月因晨起胸痛向背部放射伴大汗，中午再发一次而入本院，冠状动脉造影阴性(见图1)，拟诊心脏神经官能症，未予任何冠心病预防用药。2018年3月曾于本院诊断为过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻窦炎、上呼吸道咳嗽综合征。近两年随心脏发病会出现气喘，间断应用茶碱、孟鲁司特及信必可喷雾剂治疗有效。2018年8月又因夜间起夜时再发胸痛伴大汗而入外院，冠状动脉造影见右冠状动脉粗大，前降支(LAD)7段心肌桥，无明显狭窄病变(见图2)。但23：00及1：40两次发生胸痛，心电图示：Ⅱ、Ⅲ、AVF及V3R～V5R导联ST段显著抬高0.2～0.5 mV，伴前壁导联ST段显著下移0.5～1.0 mV(见图3、4)，考虑存在冠状动脉痉挛，给予硝酸酯静脉泵入30 min症状缓解；口服阿司匹林、替格瑞洛各1次后出现严重过敏性哮喘(伴濒死感)，停药后再无发作。出院规律服用瑞舒伐他汀10 mg，1次/d；氯吡格雷75 mg，1次/d；西洛他唑100 mg，2次/d；地尔硫90 mg，1次/d；尼可地尔5 mg，3次/d；但出院后几乎每天有胸痛发作，与活动无关，夜间多发，口含硝酸甘油有效。院外指导调整药物：先后应用硝酸异山梨酯10～20 mg，3次/d；贝尼地平2 mg，2次/d；硝苯地平控释片30 mg，1～2次/d；维拉帕米40 mg，3次/d；硝苯地平10 mg ......