潘珊珊，王静

    发热伴皮疹是小儿常见的就医原因，有研究表明发热伴皮疹最主要的病因为各种病原感染，在婴幼儿中以病毒感染多见，而非感染性疾病以川崎病常见。川崎病是一种儿童急性发热且伴有皮疹的全身性疾病，该病可导致严重的心血管并发症，是引起儿童后天性心脏病的重要影响因素。其诊断主要以临床表现为依据，缺乏有效的判断标准，容易造成误诊从而延误最佳的治疗时机。本病初期误诊率高，较易被误诊为败血症、上呼吸道感染、淋巴结炎等[1]。因此，在我国川崎病发病率呈逐年上升趋势的大背景下，及时正确地识别川崎病，对于全科医生来说显得尤为重要。本文介绍全科医生对发热伴皮疹患儿的诊治经过及与患儿家属的沟通交流过程，探讨发热伴皮疹患儿的全科医学临床诊疗思路，从而展现了全科医学以人为中心和以家庭为单位的全科医疗服务[2]。

    1 病例简介

    患儿，男，4 岁，发热4 d 余，上午10 点由母亲抱来就诊。整理患儿发病过程和就医情况如下：第1 天：患儿突然出现高热，体温最高39.9 ℃。实验室检查结果：白细胞计数15×109/L，中性粒细胞比例76.0%，血红蛋白134 g/L，血小板计数412×109/L，C 反应蛋白(CRP)39 mg/L，红细胞沉降率30 mm/1 h。考虑细菌感染，给予静脉滴注头孢类抗生素治疗，另口服布洛芬混悬液(美林)退热。第2 天：患儿仍有高热，右侧颈部发现有肿块，考虑淋巴结炎，继续静脉滴注抗生素治疗。第3 天：患儿口服布洛芬混悬液(美林)退热，效果欠佳，仍高热，继续静脉滴注抗生素治疗。静脉滴注结束后，全身出现猩红热样皮疹，考虑药物过敏，加用抗过敏药物(扑尔敏)口服。第4 天：患儿高热无好转，颈部肿块无缩小，复验实验室检查结果：白细胞计数18×109/L，中性粒细胞比例77.7%，血红蛋白112 g/L，血小板计数450×109/L，CRP 50 mg/L；红细胞沉降率40 mm/1 h。换用阿奇霉素静脉滴注，并继续服用抗过敏药物。第5 天：患儿体温和皮疹仍然不退，来到我的诊室就诊。

    2 病例诊疗过程

    2.1 如何构建全科医学整体性临床诊疗思维？

    2.1.1 临床5 问思维法 发热是指病理性体温升高，是发热激活物作用于产致热原细胞，使其产生和释放的内生致热原作用于下丘脑体温调节中枢，在中枢发热递质的介导下使体温调定点上移而引起的，是疾病进展过程中的重要临床表现。皮疹是指不同于正常皮肤的皮肤病变，病原体直接侵入皮肤、细菌毒素、自身免疫现象、变态反应等均会引起皮疹。发热伴皮疹是很多疾病的共同表现 ......