江滨

    中国疾病负担报告显示，目前脑卒中已成为中国人的首要死因[1]。根据流行病学数据估算，全国在任意时间点约有脑卒中存活者1 100多万人[2]。如此庞大的回归社区的脑卒中患者极大增加了基层社区卫生服务需求，也给基层社区卫生服务带来巨大的挑战。因此，本文结合回归社区的存活脑卒中患者的危险因素和脑卒中后并发症的流行特征、基于证据或专家共识推荐的脑卒中后基层管理方案以及如何建立和优化脑卒中后的基层管理体系三方面内容，为优化脑卒中后的基层管理方案、完善全科医疗服务体系提供更多建议。

    1 存活脑卒中患者的流行特征

    1.1 脑卒中危险因素的流行特征 根据2013年中国脑血管病流行病学专项调查，在全国7大区7 672例存活脑卒中患者中，高血压现患率为74.03%～88.69%，糖尿病现患率为9.8%～17.95%，血脂异常现患率为12.01%～27.49%，心房颤动(简称房颤)现患率为1.48%～4.36%，冠心病现患率为3.51%～25.89%，吸烟率为42.90%～56.62%，饮酒率为35.10%～52.23%[2]，说明脑卒中相关危险因素的控制情况不容乐观。2013年一项纳入我国12个省4个自治区56家医院的多中心注册研究显示，缺血性脑卒中患者的低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)达标率仅为27.4%[3]。以房颤为例，我国人群房颤现患率远低于首发缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)住院患者的房颤患病率(11.45%)，且这一数据明显低于国外(17.8%～24.6%)[4]，提示我国脑卒中患者房颤检出率普遍偏低。同样，脑卒中后患者的长期管理也令人担忧。一项脑卒中观察研究显示，有92%的大动脉粥样硬化、91%的小血管堵塞和72%的心源性脑卒中患者院内接受了抗血小板治疗，但1年后仅有不足一半的患者仍坚持抗血小板治疗[5]。而在房颤合并脑卒中的患者中，仅有10%在1年后坚持服用抗凝药物[6]。此外更为严重的是，在存活脑卒中患者中有42.90%～56.62%的吸烟率[2]和35.10%～52.23%的饮酒率[2]，远高于中国15岁及以上人群26.6%的吸烟率[7]和18岁以上成年人30.5%的饮酒率[8]。

    1.2 脑卒中后并发症的流行特征 脑卒中患者常遗留躯体功能障碍(后遗症)和并发症，常见的包括：(1)运动功能障碍；(2)感觉障碍；(3)言语困难或障碍；(4)吞咽障碍；(5)抑郁和焦虑；(6)认知功能障碍(注意力、记忆力、定向力、创造力、计划和组织能力、解决问题能力、大脑的灵活性和抽象思维)。脑卒中后有70%～80%的患者因残疾而不能独立生活[4] ......