周梦萍，匡莉*，罗卓君，梁翠莹，李丽娜，杨斯曼，钟陈雯

    临床预防服务能有效地控制疾病恶化、预防或延缓各种并发症、降低疾病发病率和死亡率、提高质量调整生命年、减少后期昂贵医疗资源(如住院服务的可能性)，是公认的成本效益良好的预防服务[1-3]。基层全科医生是国际公认的最恰当的临床预防服务提供者[4]，其拥有最多的提供临床预防服务的机会，也最可能为患者提供贴近需求的个体化预防服务。门诊问诊是基层全科医生提供临床预防服务的最适合时机[5-6]。据调查，70%～80%的患者首诊发生在基层，大多数患者及家属一年内都有机会去基层医疗卫生机构就诊[7]。但是目前评估我国居民预防服务提供率的研究主要来自两类：一是利用中国健康与营养调查(CHNS)数据计算获得，由于CHNS数据基于居民自报，且调查样本中大部分为健康人群，所以所得评估结果存在低估可能；二是通过医生自我报告进行估算，但由于医生自报可能存在社会期望效应，所以评估结果存在高估可能。此外，也有研究从患者角度测量其对综合性服务(包括临床医疗服务和预防性服务)的感受度[8-9]，但目前暂无研究从服务提供者即全科医生的角度测量我国临床预防服务的实际提供水平。本研究运用直接观察研究方法，以基层全科医生问诊作为观察对象，采用规范的医生问诊内容编码工具，对全科医生问诊内容中的预防服务项目进行结构化和定量化描述，以测量真实临床环境下基层临床预防服务提供水平，同时将本观察结果与国外同类研究结果进行比较，借此评价本土临床预防服务提供水平及差距，进而提出政策建议。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 2018年7月—2019年1月，采用三阶段抽样策略确定调查对象。首先，选取广东省8家全科医疗发展较好、全科医疗实践模式多样化的社区卫生服务中心作为调查机构；其次在每家调查机构，招募2～3名全科医生作为观察对象，医生纳入标准为临床经验较丰富、患者量较多、工作在临床一线、知情同意并自愿参加本研究者；之后，随机选取观察医生开诊日，将全科医生开诊日接诊的所有患者问诊纳入观察，患者纳入标准为年龄≥18岁、本人知情同意且自愿参加本次研究。本研究共观察了18名医生的649名患者的门诊问诊。本研究项目通过中山大学公共卫生学院医学伦理委员会审批(中大公卫医伦[2018]第014号)。

    1.2 研究方法

    1.2.1 研究设计 本研究采用直接观察及录音方式，具体研究设计和方法可见本课题组前期发表的国际期刊论文[10]。

    1.2.2 医生问诊内容的编码工具与编码实施 采用经过信效度验证的戴维斯观察代码(Davis Observation Code ......