龙浪，罗锋*，王力，鄢国清

    免疫检查点抑制剂在多种实体瘤中被证实具有抗肿瘤活性，其作用机制为通过激活机体自身免疫系统，产生持久的抗肿瘤反应。目前应用比较广泛的免疫检查点抑制剂主要包括细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)和程序性细胞死亡蛋白1及其配体(PD-1/PD-L1)抑制剂。Atezolizumab是一种人源化免疫球蛋白G(IgG)1单克隆抗体，通过阻断PD-L1与PD-1结合，减少肿瘤微环境中的免疫抑制信号，从而增强T淋巴细胞介导的抗肿瘤免疫[1]。

    免疫检查点抑制剂在激活自身免疫系统杀伤肿瘤细胞的同时也会产生一系列毒副作用，有些甚至是致命的，称为免疫相关不良事件(irAE)，主要涉及肠道、皮肤、内分泌腺、肝脏和肺，也包括免疫相关性心肌炎[2]。免疫相关性心肌炎的发生率小于1%，死亡率却高达39.7%[3]。因此，有必要提高对这一罕见并发症的认识，以便早期发现，及时治疗。本文报道1例转移性B3型胸腺瘤患者使用Atezolizumab后出现免疫相关性心肌炎，以期提高临床诊治水平。

    1 病例简介

    患者，女，35岁，2010年7月因“气促”就诊于四川大学华西医院，行胸部计算机断层扫描(CT)示：前上纵隔不规则软组织肿块影，包绕相邻大血管，左侧胸膜明显增厚。纵隔肿块穿刺活检证实为AB型胸腺瘤。患者于2010年12月行纵隔肿瘤+胸膜转移瘤切除术，术后病理检查提示AB型胸腺瘤。术后患者规律复查，未见复发转移。2018年3月患者因左侧腰部疼痛入院行胸腹部CT示：左侧胸壁见软组织密度肿块，左侧胸膜多发结节，左侧膈肌抬高。2018年5月行左侧胸膜结节+部分心包+部分膈肌+胸壁肿瘤切除术，术后病理检查提示B3型胸腺瘤(见图1)，免疫组化示：肿瘤细胞PD-L1(+，>80%)(见图2)。患者肿瘤病灶切除完整，术后无可评估病灶，于2018-08-28、2018-09-18在外院接受单药Atezolizumab(1 200 mg，每3周1次)辅助治疗。在接受第二周期Atezolizumab治疗结束后第3天，患者出现胸闷伴乏力就诊于本院，实验室检查显示肌酸激酶(CK)水平显著升高2 251 U/L(参考范围20～140 U/L)，肌钙蛋白T 292.6 ng/L(参考范围<0.02 ng/L)，脑钠肽(BNP)168 ng/L(参考范围0～88 ng/L)，肌红蛋白901.5 ng/ml(<58 ng/ml)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)59.67 ng/ml(参考范围<2.88 ng/ml) ......