陶志虎，陈家和，李小健，莫超，苏朝东，黄雪霞

    糖尿病多发生于中老年人，由于血糖破坏影响身体功能，因此常伴有其他疾病。随着生活水平的提高，我国糖尿病的发病率呈现出上升趋势，发病年龄降低。2019年美国肾脏数据系统发布的年度报告显示，新增接受透析的患者中，糖尿病肾病约占46.9%[1]。而在接受肾活检的糖尿病患者中，约有17%～55%合并原发肾小球疾病[2]，包括膜性肾病(MN)、IgA肾病、局灶硬化性肾病和微小病变肾病等。

    MN是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，40岁以上患者多见，临床表现为肾病综合征或无症状蛋白尿。MN按发病原因可分为特发性膜性肾病(IMN)和继发性膜性肾病(SMN)，IMN是构成中老年患者原发性肾病综合征的常见疾病，国外报道占原发性肾病综合征的30%～40%，我国报道约占肾病综合征的16.6%，仅次于微小病变肾病[3]。针对MN的治疗，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南建议对于没有出现肾病综合征表现的IMN患者先行6个月保守治疗，再根据缓解情况决定是否进行免疫抑制治疗；但目前大部分IMN患者采用糖皮质激素联合免疫抑制剂作为初始治疗方案，其缓解率可达70%～80%[4]。本文通过大剂量地塞米松联合环磷酰胺(CTX)冲击治疗中老年2型糖尿病合并IMN患者，并与常规剂量激素联合他克莫司治疗方案进行对比研究，结果提示二者临床疗效相当，但地塞米松联合CTX冲击治疗对血糖影响较小，患者耐受性较好。现将研究结果报道如下。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 选择2014—2016年在广西中医药大学第一附属医院肾病科住院的2型糖尿病合并IMN患者为研究对象。纳入标准：(1)2型糖尿病病程(包括糖尿病和肾脏病同时发现)为0～5年，住院时明确诊断为肾病综合征，经肾脏活检病理检查，明确诊断为IMN；(2)24 h尿蛋白定量≥4 g，血浆清蛋白≤30 g/L，血清肌酐(Scr)≤265.2 μmol/L(3 g/L)。排除标准：(1)2型糖尿病确诊前有肾脏疾病者；(2)考虑为SMN者；(3)病理诊断不明确或同时存在糖尿病肾病与MN病理改变者；(4)年龄<45岁者；(5)对治疗方案中任何一种药物有过敏反应或治疗禁忌证者；(6)Scr>265.2 μmol/L。共纳入86例患者，其中男56例、女30例；患者在入组前均接受饮食控制、运动指导、降糖药物或者胰岛素治疗，平均血糖7.9 mmol/L，糖化血红蛋白(HbA1c)6.1%。退出标准：(1)用药后出现严重肝功能异常〔丙氨酸氨基转移酶(ALT)或天门冬氨酸氨基转移酶(AST)>120 U/L〕；(2)外周血白细胞计数<3.0×109/L ......