韩相如，秦才欣，吴怡，田蓝岚，王屹亭，钱东福，2*

    可及性和综合性是基础保健的核心特征功能[1]，二者相互关联。基层医疗服务质量一直是国际上较为关注的内容之一[2-4]，家庭医生签约服务可及性与综合性是基层医疗服务质量的重要评价指标[5-7]。PETERS等[7]在前人研究基础上建立了以质量为核心的卫生服务可及性概念评估框架：地理可及性、可得性、经济可及性与可接受性；国内柯乃绮等[1]从结果要素、过程要素、结构要素等方面阐述综合性的内涵，指出服务范围和服务内容构成了基础保健综合性服务的具体表现形式。国际上主要基于可及性的概念评估框架与综合性的内涵进行了基本医疗服务质量评价研究，如SHI等[8]研究制定了国际上较为通用的初级卫生保健质量评价工具(PCAT)。

    老年人是签约服务的重点人群之一，2018年，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局出台《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》(国卫基层发〔2018〕35号)，再次强调将老年人群等作为家庭医生重点签约对象。现阶段国内农村地区老年人口占比大、卫生需求大、医疗资源少，形成了农村老年人医疗卫生需求和卫生服务供给之间矛盾突出的现象[9]，提升农村签约服务可及性和综合性的重要性日益凸显[6，10]，但国内目前缺乏相应的评价研究。

    基于此，本研究以江苏省农村家庭医生签约服务为例进行服务可及性与综合性评价。本研究的可及性维度包括地理可及性、可得性与可接受性；综合性维度包括服务范围下的常见疾病诊治、预防保健、精神卫生服务等具体内容，强调综合性服务的宽度和深度。本文分析农村地区家庭医生签约可及性与综合性水平及其影响因素，并提出相应改进对策，以期为家庭医生签约服务质量评价与改进提供针对性的研究依据。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 于2019 年7 月，采用典型抽样与分层整群抽样相结合的方法进行抽样调查。(1)首先采用典型抽样方法，以签约服务模式〔考虑抽样县(区)家庭医生签约服务包内容、服务费支付方式等〕为首要特征，其次考虑社会经济发展水平、当地的接受与合作性，抽取江苏省苏南、苏中、苏北3 个典型县(区)。(2)采用多阶段分层抽样方法，在3 个样本县(区)各抽3个乡镇，每乡镇下抽3 个村。将样本县(区)辖区内的全部乡镇按照社会经济发展水平划分为好、中、差三类〔主要排序指标参考地方人均国内生产总值〕，从每类随机抽取1 个乡镇作为样本乡镇。村的抽样方法同乡镇。(3)采用整群抽样方法，对每个村符合条件的全部居民进行调查。主要通过村医联系签约患者在村卫生室集中调查 ......