黄蛟灵，袁旻健，孙瑾，许彬，周良，石建伟，俞文雅，李松光，王朝昕，陈晨*

    本文要点：

    本文以上海市静安区某街道为例，从签约居民就诊行为与医疗费用两方面探讨家庭医生“守门人”是否做到了“签而有约”。结果发现，2017—2020年居民签约率从13.8%上升至36.3%，65岁以上人群签约率由38.7%上升至70.9%。超过60%的签约居民就诊集中在社区卫生服务中心或站点，二级医院与三级医院就诊人次比例分别稳定在26%～30%与6%～9%，但是从趋势上来看社区就诊比例略有下降。2019、2020年签约居民在本区社区医院就诊形成的医疗费用基本保持稳定，在区内二级医院费用增长率有下降趋势；在全市范围内，签约居民医疗费用除了在一级医院保持稳定增长外，在二、三级医院增长率均得到遏制。建议“签约一人、履约一人”，将签约质量控制的管理考核与绩效考核进行关联。

    家庭医生签约服务自2009年新医改以来成为基层医疗卫生改革的重点工作，在经历了十余年探索实践后取得了一定成效，签约率已经基本实现了全人口30%覆盖、重点人群60%覆盖的政策目标[1]。然而在全国不同地区出现了“被签约”问题及“签约无约”现象，也就是为了追求签约覆盖目标而出现的盲目追求签约率的行为[2]。针对这一现象，国家与地方层面纷纷出台了一系列政策，政策重心也从追求“签约率”向做实签约服务转变[3]。上海市作为家庭医生制度的早期试点区域，在家庭医生制度探索中取得了丰富的经验[4-5]。本文以做实签约服务为切入点，以上海市某区域为例，从签约居民就诊行为与医疗费用两方面探讨家庭医生“守门人”是否做到了“签而有约”。

    1 资料与方法

    1.1 数据来源 本研究以上海市静安区某街道为例，抽取了2017—2020年该街道平台与静安区平台医院信息系统(HIS)、家庭医生健康档案数据库、家庭医生签约服务平台、社区卫生服务中心年度报表等一系列研究相关数据资料。其中由于数据报送节点问题，2020年数据更新至2020-09-30，2020年数据相对不完整，这使得签约率、就诊人次等数字与同年年底相比会较低，尤其是在费用分布上问题较为突出，本研究重点对费用进行了测算。本项研究于2020年10月开始。

    1.2 变量情况 抽取变量包括签约居民基本人口特征变量(包括性别与年龄)、2017—2019年签约信息(包括常住人口签约人数与百分比、高血压管理对象签约人数、糖尿病管理对象签约人数、老年人签约人数与百分比)、2018—2020年于该社区卫生服务中心就诊信息(包括签约与未签约居民的就诊人次分布)、2017—2020年签约居民于全市范围内就诊情况(包括签约居民在静安区范围内与静安区以外于各级医院就诊人数与次数分布)、签约居民定点状况(包括社区就诊人数、就诊率及组合内就诊率)及签约与未签约居民的费用情况 ......