高曼，白文楼，成思瑶，齐晓勇*

    心力衰竭是导致全世界死亡率居高不下的重要原因，随着人口老龄化和急性心血管疾病治疗水平的改善，其发病率呈逐年上升趋势[1]。射血分数保留的心力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction，HFpEF)作为心力衰竭的一个重要亚型，发病率约占所有心力衰竭的50%[2]，且具有不同于射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF) 的临床特点和预后。与HFrEF患者相比，HFpEF患者中女性所占比例更高，平均年龄更大，共患疾病更多，包括高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、心房颤动和肥胖等，但缺血性病因相对较少[3-4]。此外，HFpEF的死亡率虽低于HFrEF，但其住院率呈逐年增长趋势[5-6]，增加了心力衰竭治疗的负担。目前HFpEF的治疗主要针对其症状、危险因素及合并症，尚未发现有效改善患者不良预后及死亡率的药物，仅有利尿剂作为指南的Ⅰ类推荐药物用于明显液体潴留的患者[7]。因此，HFpEF在改善临床预后及降低死亡率方面仍存在一定挑战。

    肾素-血管紧张素-醛固酮系统(reninangiotensin-aldosterone system，RAAS)是参与心力衰竭神经体液调节的核心和关键，也是治疗的重要靶点和方向。传统的RAAS抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)、 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin receptor blockers，ARB)和盐皮质激素受体拮抗剂。以上药物在HFrEF患者中作为基础用药广泛应用，但在HFpEF患者中改善预后并不显著[8]。近年来发现了一类既能抑制RAAS，又能增强利钠肽作用的新型药物——血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor neprilsin inhibitor，ARNI)，其抗心力衰竭的作用优于传统的RAAS抑制剂。ARNI目前在症状性的HFrEF患者中具有较强的适应证，可用于替代ACEI/ARB进一步降低死亡率和心力衰竭住院率[9-10]，但在HFpEF中的疗效尚不明确。因此，本文总结了ARNI治疗HFpEF的作用机制和研究进展。

    1 HFpEF的发生机制

    心力衰竭的发生与交感神经系统和RAAS的激活密切相关[11]。血管紧张素Ⅱ通过调节醛固酮分泌促进水钠重吸收增加心脏前负荷 ......