王爱红，肇炜博

    糖尿病足(diabetic foot，DF)指糖尿病患者踝关节远端皮肤和深层组织(包括肌肉和骨)的破坏，常合并感染和下肢动脉闭塞[1]。DF是导致糖尿病患者残疾、病死的主要原因之一，其复发率和医疗费用均较高，在全球对患者和社会造成沉重负担的疾病中位列第十[2]。糖尿病足溃疡(diabetic foot ulcer，DFU)是DF最常见的表现，也是造成糖尿病患者截肢的重要原因之一[3]。在全球，每分钟就有3例糖尿病患者因足溃疡而截肢或截趾[4]。但目前临床和基础研究中，DF受到的关注相对有限，部分基层医院中诊疗技术和理念均比较落后，临床诊治中存在筛查评估不到位、治疗不规范的问题[5]。本文强调针对DF高危患者进行积极筛查，及早干预；对DF患者应全面评估，探索多学科分级诊治及疫情常态化下DF管理的新模式。

    1 积极筛查，预防为先

    1.1 高危足筛查的重点 导致DFU的危险因素是高危足筛查的重点内容，其中男性、吸烟史、低收入和低教育程度、糖尿病病程>10年、既往截肢或截趾史、肥胖、脂代谢紊乱、肾脏疾病和视网膜病变等属于整体危险因素[1，6]；糖尿病周围神经病变、周围血管病变和足部畸形属于局部危险因素，同样是糖尿病患者早期高危足筛查的重点[1]。

    高危足患者的足部检查包括皮肤检查、血管检查、神经评估(包括10 g尼龙丝触觉和针刺觉、振动觉、踝反射测定)及骨骼检查[1]。高危足患者筛查流程见图1。无论是神经评估还是血管检查，均应按照《中国糖尿病足防治指南(2019版)(Ⅰ)》[1]进行。DFU合并下肢动脉病变(LEAD)是导致截肢的重要原因之一。通过询问患者的病史、临床症状和体征，以及各项检查，大多可以明确是否存在LEAD。足部动脉搏动异常和足部皮肤发凉对DFU患者合并LEAD的诊断价值较大，先后出现皮肤萎缩和皮肤发凉可提高DFU患者LEAD的诊断率，而同时出现毛发缺失和皮肤萎缩则有助于排除LEAD[7]。有研究者前期建立了DF高危患者的筛查路径，对北京市11家医疗机构的3 758例糖尿病患者行足部筛查，通过病史采集初筛出至少存在1项DFU危险因素的患者后再进行细筛，结果发现在满足粗筛指标的糖尿病患者中47.1%发生足部病变[8-9]，性别、糖尿病病程、高脂血症和慢性肾脏病是糖尿病患者发生足部病变和高危足的危险因素[9]。该筛查路径既保证了高危足筛查的特异性，又节省了人力和时间成本，适合基层医院高危足筛查工作的开展。 ......