徐海红，王永利，闫巍

    本文要点：

    本文聚焦老年衰弱共病患者的现状及面临的问题，提出在紧密医联体模式下由全科医生主导组建多学科团队并实行全人管理，并指出具体应对策略，以期达到逆转衰弱或延缓衰弱进展、改善生活质量、减轻医疗负担的目的。

    共病是指患者同时患有两种或两种以上慢性病或复发性疾病[1]。随着全球人口老龄化进程日益加剧，老年人共病现象已成为全球普遍性问题之一，同时“白发浪潮”在我国已势不可挡，但我国人口处于“未富先老”的状态，而努力为老年人提供高效的全生命周期的医疗管理及医疗照护并减少医疗花费、实现健康老龄化是建设和谐老龄化社会的核心问题之一。

    衰弱是一种复杂的临床综合征，指各种因素引起的与年龄相关的生理储备降低和多系统功能下降[2]。老年共病患者常出现衰弱并不断加重，不仅会使机体应对内外应激和保持内环境稳定的能力下降，而且会使机体对应激事件易感性增加，进而导致慢性病管理的复杂性和处理难度增加。老年衰弱共病患者多存在认知障碍和精神-心理问题，跌倒、失能等发生风险明显升高。老年人共病与衰弱相互影响，若得不到及时干预会形成恶性循环，加之多重用药、医源性损伤等，老年衰弱共病患者不良预后发生风险会明显升高，随之而来的照护负担、经济负担、社会负担也会日益加重。

    目前，国内尚无规范的能够针对老年人共病与整体功能状态而提供一站式服务和连续性医疗服务的老年病专科医院。有学者提出全科与老年科、专科知识无缝隙对接以针对老年人进行健康管理[3]，大力发展全科医学以应对老年共病患者对医疗系统带来的挑战[4]。全科医生作为社区居民健康“守门人”，如何应对老年衰弱共病患者带来的公共卫生问题和艰巨挑战是当前亟须解决的。笔者结合我国老年衰弱共病患者现状和多年临床实践，分析、总结了老年衰弱共病患者现状和面临的问题，提出了紧密医联体模式下全科医学面临的挑战与应对策略。

    1 老年衰弱共病患者现状

    随着年龄增长，老年人患多种慢性病的风险升高，而老年共病患者各脏器功能逐渐减退、储备能力逐渐下降、与年龄相关的修复能力逐渐减弱甚至丧失。PAREKH等[5]研究表明，超过半数的老年人患有3种或更多种慢性病，且共病与衰弱互为因果、相互促进，是失能和死亡的危险因素；笔者所在课题组前期研究结果显示，北京市某三级医院综合科老年住院患者共病患病率高达 99.7%[6]。

    近年来，国内关于老年衰弱共病的研究报道较多，如周白瑜等[7]研究结果显示，老年人衰弱指数(frailty index，FI)随年龄增长而增大；WU等[8]进行的一项纵向研究结果显示 ......