韩佳琦，王伟

    脑白质病变是各种原因导致的脑白质异常改变的统称，临床可表现为认知障碍、运动障碍、共济失调及上运动神经元损害的不同组合，磁共振检查示伴有脑或脊髓白质区域的异常信号[1-2]。成年期起病的脑白质病变并不罕见，不同类型的脑白质病变的临床症状和影像学表现具有很大程度的相似性，给临床诊断和治疗带来困难，使得对脑白质病变的进一步细化分类成为必要。依据病因的不同，脑白质病变可分为遗传性和获得性脑白质病变，其中以炎性脱髓鞘类疾病为代表的获得性脑白质病变更为常见，而使得遗传性脑白质病变的诊断更具挑战性。

    1 遗传性脑白质病变

    本文价值：

    成年人脑白质病变的临床表现缺乏特异性，如何鉴别不同类型的成年人脑白质病变始终是神经内科医生临床工作中的重大挑战。本问从病因的角度对成年人常见脑白质病变进行了细化分类，提议以不同脑白质病变的影像学表现为出发点，结合脑脊液、病理检查、脑代谢检测和二代测序技术等辅助检查手段，有助于临床医生进一步把握不同脑白质病变的临床特点，进而精准的识别疾病类型，指导临床精准诊疗。

    遗传性脑白质病变是由遗传因素导致的脑白质的原发性病理改变。脑白质主要由神经纤维构成，有髓神经纤维的髓鞘主要由鞘磷脂构成，各种原因引起的鞘磷脂形成、发育、代谢异常等均可导致脑白质病变。遗传性脑白质病变主要包括成年期起病的脑白质营养不良、先天性代谢异常介导的脑白质病变以及其他遗传疾病导致的脑白质异常[3]。研究显示，至少有60个基因与脑白质病变相关[2]，涉及鞘磷脂发育、线粒体功能及蛋白质合成等不同细胞途径。根据影像学演变可将遗传性脑白质病变粗略分为两大类[4]，第一类为非弥漫性、非对称性多灶起病的脑白质异常，影像学表现类似于多发性硬化和缺血性脑血管病改变，随后病变可逐渐融合，可在各个年龄段起病；第二类主要是成年期起病的脑白质营养不良，起病时即可表现为较对称的脑白质病变。在遗传性脑白质病变的诊断过程中，询问家族史十分重要，早期诊断和遗传咨询有可能改善患者的生活质量。

    1.1 成年期起病的脑白质营养不良 脑白质营养不良是一组遗传因素缺陷导致髓鞘形成、发育异常的疾病，人群患病率为1/50 000～1/7 500[3]，可在各年龄段起病，临床表现多样，遗传背景各异，约20种不同的疾病目前被定义为成年脑白质营养不良，代表疾病包括异染性脑白质营养不良(metachromatic leukodystrophy，MLD)、肾上腺脑白质营养不良等。脑白质营养不良可表现为神经系统广泛受累，而缺乏明确的基因型和表型的对应关系 ......