张君宏，沈谷丰，崔婷，毛媛雯，王玲玲，俞蕾，朱月月，刘坚林

    老年髋臼骨折正在逐年增加，刘泽民等[1]研究显示，在2 342例髋部骨折人群中，60岁以上人群占比高达78.05%。全髋关节置换术(THR)是目前临床上用于治疗严重髋关节疾病的最佳方式[2]，但该技术的应用需要很好的配套康复措施才能切实发挥手术疗效，一般THR患者术后7～10 d即可出院，而术后康复则需要花费6～12个月的时间[3-6]。进一步估算老年THR患者数量，据统计，2018年我国共进行THR 698 583台[7]，按前述60岁以上人群占比，假设其均接受THR，则全国每年有545 244例60岁以上THR患者需要接受术后康复。而由于综合医院床位周转问题和功能定位问题[8]，术后康复更准确地说应该是老年THR患者术后院外康复。如此大量且不断攀升的老年THR患者术后院外康复需求应如何妥善落实和完成，从而保障手术效果、提升关节功能、缩短康复时间、降低医疗费用等，亟须探索。传统的健康教育技术必不可少，且已积累大量成功经验，关键在于如何做好院内、院外的衔接，确保康复治疗被切实落实、取得成效，这是老年THR患者术后康复的重中之重。

    在当前新型医疗格局下，建立医院-社区-家庭三段式康复模式具有可行性[9]。老年THR术后患者因年龄偏大、记忆力较差、经济相对受限、对现代技术和设备设施不敏感，是各年龄段康复人群中难度最大、数量最多、需求最大的群体。如能形成简易的医院-社区-家庭三段式康复模式，使得综合医院乐于为更佳的手术预后投入技术支持，社区卫生服务机构乐于参与健康管理和控费管理乃至管理患者的康复过程，患者家庭乐于为患者康复投入可负担的时间、精力和费用，该模式将具有较强的实践价值和推广价值。基于此，本研究尝试探索和回答规范的医院-社区-家庭三段式老年THR患者术后康复流程、医院环节的“技术信息源”构成与成效、社区环节的“家医驿站”标准流程与成本估计、家庭环节的“康复空间”简易设备与支持要素，为下一步验证该模式的可行性和量化投入产出打下基础。

    1 对象与方法

    1.1 流程开发阶段

    1.1.1 组建项目小组 由本院骨科牵头成立服务体系开发项目小组，由10名成员构成，其中包括本院骨科主任医师1名、副主任医师2名、康复师1名、主管护师1名、护师2名，本院合作的社区卫生服务中心业务副主任1名、全科医生1名、患者家属代表1名，参与方案的开发。相关成员纳入标准：临床工作者为从事该工作5年及以上，且在本研究可及范围内挑选；患者家属为对本项目有强烈参与意愿、文化程度在高中及以上、能准确表达自身观点者 ......