黄艳丽，叶静雪，刘鸿源

    什么是质量，以及如何衡量质量，是国际上正在辩论的主题。2016年8月，世界银行、世界卫生组织和中国财政部、原国家卫生计生委、人力资源和社会保障部共同发布的《深化中国医药卫生体制改革-建立有价值的医疗服务体系》咨询报告(简称三方五家报告)提出，卫生服务“质量”的概念可表述为“提供给个体和人群的卫生服务能够增加其取得所期望的健康结果的可能性的程度”。确保服务质量意味着所有患者能在正确的时间、正确的地点获得正确的医疗服务[1]。另一方面，以患者需求和最终获得为基础的价值医疗概念也正在提出。“价值医疗”提出医疗体系应以“价值”为核心，即关注每单位的医疗开支所获得的医疗效果，而非医疗服务量[2]。目前，国际上开展了一系列对质量内涵和监测指标的研究和探索。三方五家报告发现，目前中国医疗质量低与基层医疗服务水平低有关，卫生服务质量的标准和信息、在机构层面改进质量的实践及支持质量持续改进是中国医疗质量改进领域3个重要的挑战[1]。采用“医疗/卫生质量指标、基层/初级、PDCA/改进/持续改进/品管圈”作为主题词进行组合检索，限定发表时间为2017—2020年。在检索到的5 073篇与医疗/卫生质量指标有关的文献中，仅有0.32%(双人审阅摘要后确认16篇[3-19])与国内基层非住院服务质量指标有关；3 952篇与医疗质量改进有关的文献中，仅有0.15%(6篇[18-23])与国内基层非住院服务质量改进有关。汪洋等[24]的研究发现，2017—2019年可以检索到的关于基层保健质量改进的研究仅有3个，且均未使用有质量改进理论依据支持的质量改进方法。为了进一步理解基层医疗的“质量”内涵，本文拟通过中国、英国、美国对基层医疗/初级卫生保健服务的质量评价指标，理解其质量监测框架和设计思路；同时通过质量指标中糖尿病、高血压两类慢性病(简称“两病”)患者人群的具体要求，来理解三国对于疾病管理质量的认知，发现其中的差异及可能的影响因素，从而为从事基层医疗卫生服务、管理及付费的各方人员提供基层医疗卫生服务整体或单病种质量管理的指标参考。为统一名词理解，下文在横向比较时采用国际上比较通行的“初级卫生保健(primary care)”一词指代基层医疗/基层健康管理/初级医疗内涵。

    1 资料与方法

    1.1 研究方法 Donabedian模型由于结构灵活，注重对医疗机构服务质量进行考核，且无须考虑长期结果等特点，评价的客观性和实用性较强[25]。本文尝试以Donabedian医疗卫生评估经典框架——结构、过程和结果框架为基线进行分析 ......