叶静雪，黄艳丽，刘鸿源

    随着人口老龄化进程的加快，慢性非传染性疾病及其高危因素广泛流行，高血压、糖尿病(“两病”)患者的健康管理成为基层医疗卫生机构的重要服务内容。目前在对基层医疗卫生服务的质量监测指标中，特别是与基层医疗卫生服务收入直接相关的监测和考核指标中，中国比较常用的指标均来自国家基本公共卫生服务考核的相关要求。但其作为一个“基本”服务的监测要求，远不能满足回归疾病控制本身所需要的健康管理服务的要求。关注患者个体和人群获得服务，并尽可能达到所期望的健康结果的以人为中心的一体化服务模式(PCIC)[1]和价值医疗[2]的概念已经提出。服务监测和考核挂钩的质量指标是引导质量方向、形成质量持续改进文化的基础。汤春红等[3]尝试将英国质量与效果框架(Quality and Outcomes Framework，QOF)的“两病”质量考核指标应用于上海市闵行区，因为其研究发现部分社区对糖尿病患者的管理不够系统和全面，个别社区仅关注患者的血糖管理而缺乏对糖尿病患者并发症的防治。计秋萍等[4]基于QOF构建了社区糖尿病人群分级服务和管理的考核和评估指标，认为构建社区糖尿病患者管理质控与评估体系可早期控制疾病发展，减少患者住院，从整体上提高系统效能。在此基础上，本研究聚焦基层医疗服务面对最多的“两病”人群，结合患者需求、循证依据、国际实践经验、国内专家意见和实际数据提取情况，尝试形成适用于成都市武侯区的“两病”患者健康管理服务质量监测指标，为家庭医生团队追踪“两病”患者服务质量提供方向和依据。

    1 研究方法

    1.1 基于德尔菲法的“两病”质量监测指标体系构建

    1.1.1 专家遴选 专家遴选标准为：(1)对家庭医生签约服务相关政策有深入的认识和了解；(2)从事慢性病临床诊疗、慢性病健康管理及家庭医生签约服务相关领域研究或工作者；(3)具备中级及以上技术职称者；(4)对本研究有兴趣，愿意积极支持本研究工作者。最终本项目邀请来自中国疾病预防控制中心慢性非传染性疾病预防控制中心、四川大学华西医院、四川省人民医院及其他二、三级综合医院的23例专家，同时邀请了家庭医生咨询工作室2例和基层医疗卫生机构的1例专家作为咨询对象。

    1.1.2 初步拟定“两病”质量监测指标体系 基于英国国家医疗服务体系(NHS)的QOF[5]、美国国家质量保证委员会(NCQA)的以患者为中心的家庭式医疗模式(PCMH)认证指标、中国国家基本公共卫生服务规范及高血压、糖尿病基层指南中的质量监测指标，初步拟定“两病”质量监测指标体系。中国指标全部来自“慢性病患者健康管理服务(高血压和2型糖尿病)模块”及“两病”相关指南；英国NHS指标来自临床领域“高血压”“糖尿病”模块及公共卫生领域“血压监测”“高血压患者心血管风险评估指标”；美国PCMH认证指标未按病种分类 ......