王佳南，刘腊梅，孙梦杰

    目前，人口老龄化已成为全球趋势，我国作为世界人口大国所面临的老龄化形势更为严峻。国家统计局发布的最新数据显示，2018年末，我国60周岁及以上老年人口已接近2.5亿，占总人口数的17.9%[1]。随着年龄的增加，老年人罹患慢性病的风险也在随之增加，我国75.8%的老年人患有1种或1种以上慢性病[2]。慢性病具有长期、反复及迁延等特点，患者需要经常往返于医院、社区或家庭等环境以获得所需的医疗照护服务[3-4]。有研究显示，老年慢性病患者在不同环境或不同层次医疗服务水平的过渡期间若能获得及时、恰当、连续的过渡期护理可避免用药差错、跌倒等不良后果，降低再入院率、缩短住院时间、提高患者满意度[5]。因此，过渡期护理已被广泛应用于脑卒中、冠心病、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、糖尿病、心力衰竭等老年慢性病患者出院后的健康管理[6-8]。但目前我国尚无统一的过渡期护理服务评价工具，无法对过渡期护理效果进行客观评估。鉴于此，本文对国外过渡期护理评估工具进行综述，以期为我国医护工作者选择老年慢性病患者过渡期护理评估工具提供参考，进而提高过渡期护理服务质量，促进过渡期护理进一步发展。

    1 过渡期护理概念与内涵

    过渡期护理是指由于患者病情变化需要在不同地点间转移或同一地点不同等级护理服务转换期间，为确保患者获得及时、安全、连续的卫生保健服务而采取的一系列措施[9-11]。服务时间通常为1个月，也可根据患者病情适当延长；转移地点通常为不同等级医疗机构间或从医疗机构到家庭的转移；护理对象主要为老年慢性病患者；服务内容包括出院前评估、制定护理计划、根据患者病情需要提供电话随访和家庭访视、进行专业的临床治疗与护理服务、提供日常生活协助等。其内涵均强调护理服务的连续性，由多学科团队合作交流，以患者和照顾者的需求为导向，鼓励患者及其照顾者进行自我管理，充分发挥其在健康照护中的积极作用。

    2 老年慢性病患者过渡期护理评估工具

    2.1 从患者角度评估过渡期护理的工具

    2.1.1 过渡期护理测评表(Care Transitions Measure，CTM-15) CTM-15由美国学者COLEMAN等[12]于2002年研制，是从患者角度对过渡期护理进行评估的自评量表，包含信息传递(6个条目)、患者参与(3个条目)、管理准备(4个条目)、护理计划(2个条目)4个维度共15个条目。各条目采用Likert 4级评分法 ......