邢冰玉，缪群芳，章锦升，张婧

    随着人口老龄化趋势的加深及医疗技术的不断进展，临终关怀、姑息治疗、生命价值观等议题日益被社会重视。预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)被认为是姑息治疗的重要内容之一[1]，其尊重患者自主权、提高生命质量的核心理念逐渐引起国内外学者的关注。随着全球ACP理念的不断更新与发展，有学者提出初级卫生保健机构是推广、实施ACP的最佳起点[2]。以社区为代表的初级卫生保健机构在传递卫生政策与加强公众沟通方面发挥着重要作用。美国医学研究所(the Institute of Medicine，IOM)指出医院无法满足患者在生命接近尾声时的需求，而且与患者事先做出的照护计划存在一定的质量差距，从可持续性、医疗成本和社会推广3个角度分析，认为以患者为中心、家庭为导向的社区卫生服务中心是ACP推广的新途径[3]。在当前老龄化趋势加深、慢性病已成为主要死亡威胁的时代，我国社区卫生服务已从单纯的医疗服务转为对社区居民生、老、病、死全面照顾的综合性服务。与ACP发展密切相关的临终关怀、姑息护理也逐渐在社区产生和发展，以社区为载体在我国发展ACP具有一定的优越性。但我国尚处于ACP发展的起步阶段，须通过借鉴国外社区ACP发展的先进理念来探索、创造适合我国社区的ACP发展模式。笔者总结国外社区ACP的发展形式和经验，根据我国社区卫生服务的现状，提出一些适合我国国情的社区ACP发展建议，为建立本土化的社区ACP模式提供参考。

    1 ACP相关概念

    ACP是指个人在意识清楚且具有决策能力时与家人、医护人员或其他相关人员进行自己未来医疗照护价值观、目标和意愿的沟通过程[4]。20世纪60年代末美国安乐死协会提出了预立医疗指示(advance directive，AD)，AD的概念先于ACP出现，但却是ACP中的一个重要概念。通过ACP形成的口头和书面文件被称为AD，AD又包括生前预嘱(living will，LW)和代理人持久授权书(durable power of attorney for health care，DPAHC)[5]。ACP、AD、LW 3个概念看似相同，实则有差异。ACP强调的是患者与家属、医护人员在医疗决策上达成一致的沟通过程，而AD是此沟通过程的呈现，LW则是AD的书面文件形式之一。既往认为一个成功的ACP是以AD的完成来衡量的，但ACP是一个复杂的过程，涉及不同行为，如：讨论、确定价值观，选择代理决策者，完成AD等[6]。由此可以得出，ACP的实现不局限于AD的签署与使用 ......