王梦妍，王蕾，陈英耀，方红，夏庆华，Russell L Rothman，徐望红*

    医疗不信任指患者对医务人员和医疗机构不信任，是医患关系的重要体现[1]。根据社会认知理论，人类的行为由环境(如榜样作用、家人/同辈影响、社会支持、社会规范)和认知因素(如自我效能、自我认知)决定[2]。医疗不信任(认知因素)可影响患者的行为(医嘱遵从度和服药依从性)及临床结局，适宜的干预可以通过提高患者的认知(医疗不信任)改善患者行为和临床结局。目前，国内相关干预试验多采用自制量表或半定量研究评估医患关系，缺乏规范性和可比性；干预措施常采用形式各异的健康教育，少有适于推广的标准化干预包；现场多为医院，而非社区卫生服务机构[3-4]。美国的一项随机对照试验(RCT)发现，使用提高糖尿病教育伙伴关系(partnership to improve diabetes education，PRIDE)工具包指导医生对2型糖尿病(T2DM)患者开展为期1年的健康素养干预，可降低患者糖化血红蛋白(HbA1c)水平，明显提高患者治疗满意度[5]。本课题组前期开展的一项RCT结果也显示，基于汉化版PRIDE干预包的健康素养干预和步行运动干预可有效降低T2DM患者HbA1c水平[6-7]。T2DM是一种终生疾病，患者需长期坚持合理膳食、规律锻炼、按时服药，以控制血糖，预防并发症[8]。有研究显示，医患关系感知良好的患者更易坚持自我护理和改善生活方式，其服药依从性和血糖达标率更高[9-10]。因此，本研究提出如下假设：健康素养和运动干预有助于提高患者的医疗信任程度，从而达到控制血糖水平的效果。为了验证假设，本研究拟基于课题组前期开展的RCT，了解T2DM患者的医疗不信任现状，评估健康素养和运动干预改善医疗不信任的效果，从而为T2DM患者管理提供参考。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 本研究是一项以社区卫生服务中心为“群”的整群RCT，试验已通过复旦大学伦理委员会审查(批准号2013-06-0451)，国际标准RCT编号ISRCTN76130594。根据研究目的，设置了3个干预组(健康素养干预组、运动干预组、综合干预组)和1个对照组。2015年2月至2016年3月，采用多阶段抽样法选取样本：(1)采用方便抽样法，在上海市闵行区、长宁区各选取4家社区卫生服务中心作为项目点，为避免沾染，将各区的4个项目点分别随机分入3个干预组和1个对照组；(2)采用方便抽样法，在每个项目点选取3～5家社区卫生服务站，共抽取35家；(3)在各社区卫生服务站的糖尿病管理系统中 ......