黄宝涛

    心肌梗死是心脏性猝死的主要病因。近年来，急性胸痛救治体系的建立、急诊冠状动脉介入治疗技术的普及、二级预防药物的规范应用使急性心肌梗死患者急诊的救治成功率得到极大提高，同时，也为心肌梗死患者的管理带来新的课题：心肌梗死后心力衰竭及猝死的预防。相比较其他原因所致的死亡，心肌梗死合并心力衰竭的患者如果发生心脏性猝死，很少有非致命性的心血管事件作为征兆，提示医护人员或者患者即将发生猝死，进而促使医患采取有效措施进行早期干预[1]；因此需要重视心肌梗死后猝死的危险分层。对于心肌梗死后心脏性猝死的一级预防，既往的研究及指南很大程度上依赖于心肌梗死后至少40 d或者血运重建后至少90 d对左心室射血分数(LVEF)的评估[2]；但是，仅依赖LVEF降低未能充分涵盖所有具有潜在猝死风险的心肌梗死后患者，且LVEF降低的患者非心源性死亡的风险升高、未必均能从植入心脏除颤器(ICD)中获益；此外，在心肌梗死后40～90 d再对患者进行猝死风险评估没有为患者心肌梗死后猝死风险的全程预防提供指导。为此，本文综述心肌梗死后猝死相关研究，试图为未被指南涵盖的心肌梗死后猝死高风险人群的预测及管理提供证据。

    1 目前对心肌梗死后猝死高风险人群定义存在的问题有哪些？

    心肌梗死后室性心律失常的发生与射血分数降低、间断发作的心力衰竭以及复发的缺血事件相关[3]。既往研究显示，心肌梗死后早期死亡风险主要来自心脏破裂等机械并发症，而晚期猝死风险主要与恶性心律失常相关[4]。因此，现行指南对心肌梗死后心脏性猝死患者的管理意见中指出，对于心肌梗死后至少40 d或血运重建后至少90 d的缺血性心脏病患者，如果LVEF≤35%、药物优化治疗的前提下美国纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅲ级，或者LVEF≤30%、NYHA分级Ⅰ级，预期寿命超过1年，推荐ICD植入；对于LVEF≤40%，且合并心肌梗死相关的非持续性室性心动过速患者，如果电生理检查诱发出持续性室性心动过速或者心室颤动，也推荐ICD的植入[2]；然而，对于心肌梗死后出院到血运重建后90 d，LVEF明显降低的患者该如何监测及管理不太清楚。VEST研究[5]未观察到可穿戴式心脏复律除颤器(WCD)在减少心肌梗死后LVEF≤35%的患者心律失常相关死亡方面的益处。在心肌梗死发病至梗死后40～90 d，患者的心功能可能发生不同趋势的转归，其中部分患者可能在90 d内发生猝死。是否所有患者需要等到血运重建后90 d再进行ICD指征的评估，是否有些患者预期心功能恢复差，需要早期进行猝死预防的干预，这些问题均需探讨 ......