刘杨，王凯，肖革新，肖菊姣，高剑波，林妮，陈东，王慧君，杜庆锋*

    目前，慢性病已成为我国社区的常见病、多发病。据统计，慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%[1]。《中国居民营养与慢性病状况报告(2020年)》显示，我国慢性病患者基数仍在不断扩大，因慢性病死亡的比例也持续增加，2019年我国因慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88.5%[2]。随着我国人口老龄化和生活方式等因素的转变，我国慢性病患病形势越来越严峻。慢性病防控的“主战场”在基层，而基层医疗又是当前我国医疗系统中较为薄弱的环节。近年来，我国大力推进县域医共体建设，旨在有效统筹县域医疗卫生资源，促进县域一体化的居民全生命周期慢性病管理体系的形成。截至2021年3月底，我国已建成县域医共体4 028个[3]，为基层慢性病防控提供了组织基础。但当前我国的县域医共体建设尚处于起步阶段，仍存在效率不高、效果有待提升等问题。慢性病作为全球性的重大公共卫生问题，发达国家和国际组织对慢性病管理模式的探索起步较早，已形成多种经实践检验颇具成效的、国际社会广泛认可的慢性病管理模式。如何借鉴国际慢性病管理模式的经验，依托医共体重新组织资源，探索出一套科学且有效的基层慢性病管理模式，提高基层慢性病防控和居民健康自主管理能力，是现阶段我国医疗健康和社会领域亟待解决的重大问题。本文系统梳理了我国慢性病管理的演变历程，剖析了国外发达国家在慢性病防控方面的成功经验，总结出慢性病管理可借鉴的要素，同时结合我国当前推进的紧密型县域医共体建设和家庭医生签约服务工作，借助复杂性科学理论和分析方法进行资源整合，进而在佛山市里水地区构建出“全科医学+”紧密型医共体慢性病管理模式。该模式以家庭医生签约团队为慢性病连续服务主体，将二级预防作为全科医生的“主阵地”，旨在做到慢性病的“早筛、早诊、早治”，希望可以为我国各地区开展基层慢性病防控相关研究提供新思路。

    1 我国慢性病管理的演变过程及尚存问题

    我国慢性病防控研究萌芽于1959年的全国性高血压流行病学调查和营养调查，经历了以专家和大医院为主的无管理机构阶段；然后到慢性病防治被纳入政府工作，组建了全国慢性病管理网络阶段；再到《国家基本公共卫生服务规范》发布，有专项经费支持慢性病管理阶段；最后到《中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)》的发布，首次以国务院名义发布国家慢性病防治专项规划(表1)[4-7]。可以说，在60多年的慢性病防控实践中，国家和政府越来越重视慢性病管理工作，居民的健康意识和对健康的需求也在逐步增加。目前，从国家经费、人员支持和政府考核来看 ......