李进，张海燕，杨佳*

    随着城镇化建设速度加快、生活方式变化及全球人口老龄化，慢性病带来的危害日益严重。WHO最新资料显示，慢性病每年大约造成4 100万人死亡，占全球总死亡人数的71%[1]。我国居民因慢性病死亡人数占总死亡人数的比例高达86.6%，造成的疾病负担占疾病总负担的70%以上[2]。可见慢性病已成为影响国民经济和社会发展的重大公共卫生问题。鉴于慢性病的严峻现状，各个国家和地区都在不断探索慢性病管理的有效模式。本文通过文献研究，梳理了国内外较为经典的慢性病管理模式，并从特点、服务提供方、优缺点等方面对各管理模式进行比较，在此基础上提出对我国农村地区开展慢性病管理的启示。

    1 国外经典慢性病管理模式

    国外3种经典慢性病管理模式具有不同的特点，适用于不同环境，3种模式之间的情况比较见表1。

    表1 国外3种经典慢性病管理模式比较Figure 1 Comparison of three foreign typical chronic disease management models

    1.1 慢性病照护模式(chronic care model，CCM)CCM是一种基于证据系统的综合慢性病管理模式，通过对各种慢性病相关证据进行综合，最终形成改善健康和管理疾病的指南[3]。该模式由WAGNER等[3]于1998年提出，并且在罗伯特伍德约翰逊基金会的支持下在美国推广。CCM能够帮助卫生服务提供者为慢性病患者提供更好的护理服务，CCM主要由6个模块构成：卫生保健机构、社区资源、自我管理、服务提供系统、决策支持和临床信息系统。其工作模式为：在社区中建立一个积极、全面的医疗护理专家团队，利用社区资源，由专科医生、护士、全科医生等协调配合，共享患者信息，积极与患者沟通交流，使患者能够更好地对慢性病进行管理。

    通过对接受CCM服务的患者进行半结构化访谈发现，CCM能够很好地为患者提供服务，当患者遇到健康问题时，不需要去诊所或者医院，只需要给自己的医疗团队发邮件或者打电话，然后相关卫生人员就会耐心解答、处理患者的问题，根据患者的身体状况及时提供专业指导和护理服务，并每月对患者进行电话随访[4]。因为为患者提供医疗服务和健康咨询的医生都是固定的，因此医生很清楚自己所管理的患者的疾病状况和用药信息 ......