陈瑒，杜雪平

    高血压在全世界已成为引起死亡和致残的主要疾病之一。《中国心血管健康与疾病报告2019》显示，高血压患病率呈上升趋势，我国≥18岁人群高血压患病率为23.2%，患病人数达2.45亿[1]。其中，难治性高血压(RH)是一种特殊类型的高血压，其流行情况目前国内尚无确切的数据。在国外，RH的患病率也并不十分明确，参考近几年的临床试验结果，结合来自经常就诊的高血压患者的数据及高血压研究中心的现有数据，推算RH的患病率为5%～30%[2]。诊断方法的分歧、治疗方案的不合理及假性RH难以排除等因素，给RH诊断带来了一定的困难，故目前很难对其患病率进行精准评估。RH患者比非RH患者心血管事件发生率增高2倍[3]，常伴严重的靶器官损害，且心力衰竭、心肌梗死、肾功能不全、脑卒中的发病风险明显增高，预后较差[4]。因此，正确诊断、合理治疗及规范管理对RH患者的血压控制至关重要。基层是高血压管理“主战场”，越来越多的患者选择基层医疗卫生机构首诊，而全科医生在RH的诊断、治疗和管理上仍然有很多不足，从而使患者血压控制不达标及并发症发生风险增高，并导致其就医成本增加。本研究报道了1例首诊在社区的RH患者的诊疗经过。全科医生根据问诊、体格检查与实验室检查结果，结合《高血压基层诊疗指南(2019年)》[5]，对患者进行初步诊断、风险评估、病因分析，并按照《高血压基层诊疗指南(2019年)》提出的转诊指征[5]向上转诊患者。在患者回到社区后，全科通过对危险因素/不良生活方式进行干预、实施规范化药物治疗、引导患者与家庭医生团队签约对其进行规范管理，最终助力患者实现血压控制逐渐达标。通过案例分享，旨在为在岗全科医生或参加全科住院医师规范化培训的学员诊治RH患者提供思路和借鉴。

    1 案例资料

    1.1 问诊内容 患者男性，48岁，公司职员，因“血压升高5年，加重伴头晕半年”于2020-03-18前来就诊。

    (1)现病史：患者5年前体检时测血压140～150/90～96 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，无不适，未诊治。3年前起血压升高明显，最高至170/110 mm Hg，间断应用多种药物。近半年血压控制不佳，在三联用药〔硝苯地平缓释片20 mg、2次/d+复方利血平氨苯蝶啶片(0号)1片/d+比索洛尔5 mg/d〕的情况下，血压波动在150～170/100～110 mm Hg，时感头晕、乏力，无视物旋转、头痛、肢体活动不利。1个月前降压联合用药方案调整为硝苯地平控释片60 mg/d+富马酸比索洛尔5 mg/d+培哚普利吲达帕胺1片/d ......