朱璇，陈爱云

    世界卫生组织发布的《2021世界卫生统计报告》显示，全球前十大死因中慢性非传染性疾病占据7个，因慢性病死亡人数占比为73.6%[1]。2019年我国居民因慢性病导致的疾病负担占总疾病负担的近70%，导致的死亡人数占比为88.5%，其中心血管病、癌症、慢性呼吸系统疾病死亡比例为80.7%[2]。对此，我国建立了“慢性病自我管理模式”、“社区全科慢性病健康管理模式”和“三师共管”慢性病服务模式等，旨在打破医疗机构间协同合作的“壁垒”，引导优质医疗资源下沉，为慢性病患者提供全生命周期的治疗和康复服务。这些模式可帮助慢性病患者改善身体功能及健康相关行为、促进医护人员与患者之间实时高效的互动沟通。但我国的慢性病管理工作依旧面临着患者参与度不高、智能化信息系统难以建立、健康管理师人才缺口较大和医疗服务团队水平参差不齐等困境[3-4]。目前国际上得到广泛认可与应用的慢性病管理模式为慢性病照护模式(CCM)、慢性病自我管理计划(CDSMP)和创新型慢性病照护框架(ICCCF)，这3种模式能够帮助慢性病患者进行有效自我管理，进而改善慢性病服务质量与健康结果[5-8]。本文对以上3种模式展开分析，旨在提出针对慢性病管理的启示，为我国目前正在开展的慢性病管理工作提供参考。

    1 CCM

    20世纪70年代以来，多个国家和地区意识到目前的医疗卫生系统建立在“疾病导向”之上，诊疗服务多为分散式、片段式后，开始重视并研究和制定以控制健康危险因素为基础的慢性病干预计划，试图向患者提供综合的、有组织的健康管理服务。在此背景下，CCM应运而生。该模式由美国学者WAGNER于1998年提出，强调发动政府、医务人员及患者参与慢性病管理，政府提供政策支持，把慢性病管理工作作为公共卫生重点投入项目[9]。

    1.1 CCM强调多方合作，医患协同管理 CCM基于多方干预，通过整合各种慢性病的相关证据，最终形成疾病管理和改善健康的指南，其有利于医务人员共同制订慢性病管理计划，帮助慢性病患者进行自我管理，提高慢性病照护水平[10]。该模式主要由六大模块构成，分别为卫生保健机构、社区资源、自我管理、决策支持、临床信息系统和服务供给体系。其核心是在社区中组建一个多学科医疗团队，借助社区力量，通过医务人员的相互协作，优化社区卫生服务资源配置，增强公众卫生保健意识，更好地提升患者的自我管理效能，构建更为完善的慢性病服务提供体系。CCM框架见图1。 ......