马志强，吴香兰

    新一轮医药卫生体制改革实施以来，我国的医疗服务模式发生改变，医患关系的联动机制也随之转变，医患关系演化出新的发展形态。党的十九大报告提出，要深入推进健康中国战略的实施，进一步完善国民健康政策，为人民提供全方位的服务[1]。分级诊疗是健康中国战略的关键部分，以全科医生为团队核心提供家庭医生签约服务是实现分级诊疗的重要抓手。2013—2017年，我国居民的家庭医生签约率为46.2%，其中试点地区和非试点地区的家庭医生签约率分别为47.3%和42.9%[2]。但也有研究数据显示，家庭医生签约服务中存在着“数量造假”和“签而不约”的问题[3]。医患信任问题和无效互动问题不仅损害了社区居民的健康利益，也阻碍了医疗服务质量的提升。此外，受限于基层医疗服务能力，居民的基层就诊意愿不高，患病后仍倾向于选择到大医院就诊。这一方面导致了大医院“人满为患”，另一方面也导致了基层医疗卫生资源的闲置，分级诊疗的落实和发展受阻[4-5]。因此，提升全科医疗服务中的医患信任对推进分级诊疗有重要作用。高程度的医患信任和积极的医患互动可以帮助患者理解并接受诊疗过程中的信息，降低医患双方的信息不对称程度，使患者对诊疗过程有更客观的认识，更认可治疗方案，从而做出更适宜的就诊选择[6]。但当前聚焦全科医学领域医患信任问题的研究相对较少，从卫生行政部门、社区卫生服务机构、全科医生、社区居民四方角度开展分析的研究则更为缺乏。基于此，本文聚焦上述4个主体，依据医患信任源模型，从基于医方的感知可信度模型、基于患方的信任倾向模型、基于制度规范和行为环境的医患信任模型出发，深入分析全科医疗服务背景下医患信任存在的问题，挖掘影响医患信任的因素，并据此提出针对性的改善策略，以期助力全科医疗服务质量的提升和分级诊疗制度的落实。

    1 我国全科医疗服务中医患信任存在的问题

    1.1 医患间的信任源模型 SAKO[7]认为，明确信任的决定因素是深刻分析双方信任问题的必要前提，只有明确了信任的决定因素，才能制定出明晰、可行的培育和维持信任的策略。张钢等[8]认为信任源是信任的决定因素，并提出信任源模型包括基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任倾向模型、基于制度规范和行为环境的新制度模型。结合全科医疗服务领域的特性，本文将医患间信任源定义为：影响全科医生和患者之间信任的决定因素，是信任建立的条件，将全科医生和患者之间的对偶关系作为研究对象，是特定环境下的一种指标。而医患间的信任源模型包括：基于医方的感知可信度模型、基于患方的信任倾向模型、基于制度规范和行为环境的医患信任模型(图1) ......