孙敬婧，张研，旷文波，罗亦萌，黄鹏群，买热亚木古丽·艾合买提，金梦圆，高泽宇，杜汉林，代晓洁

    分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗任务，逐步实现从全科到专科的医疗过程，其内涵即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动[1]。分级诊疗概念于2015年被提出并广泛应用到我国的医疗系统当中[1]，我国已出台涵盖基层签约、医保支付、医疗费用等多方面政策来推进分级诊疗制度落实[2-3]。目前，我国分级诊疗已经取得了一定的成效，患者向上转诊率、基层床位使用率等均有所提高[4]，但仍存在基层医疗卫生机构与上级医院缺乏沟通、政策推广宣传不到位等问题，分级诊疗优势并未被完全体现，这一特点在向下转诊患者时尤其突出[5]。我国通过医保政策设置报销梯度来限制患者的就医选择，但这种制度设计忽略了医生在诊疗行为实施中的角色体现。医生对分级诊疗的认识、机构相关政策对医生收入的影响都会影响医生向下转诊意愿，从而影响政策推行。此前已有一些文献报道，医生的业务水平、对分级诊疗的认知、对患者的态度及基于此情况患者对基层医疗诊断结果的不信任都成为决定向下转诊能否完全落实的关键因素[6-7]。由于国内外此类研究数量较少、研究对象较为局限，且很少有疫情影响之后的基层医院向下转诊相关数据，故本研究以县级医院医生向下转诊意愿为切入点，探究医生的人口学特征、机构因素、环境因素与政策因素对医生向下转诊意愿的影响，并剖析其作用机制，以期明确从医生角度提高分级诊疗效果的方法。

    1 对象与方法

    1.1 调查对象 由于外科服务比较明确，而内科较外科更容易出现患者趋向更高级别医院就医的问题，故本研究以县级医院内科医生为研究对象。考虑到全国不同地区的发展差异，于2021年7—8月，按照七五计划区域划分标准[8]，采用分层方便抽样的方法，在东部地区抽取辽宁省北镇市(县级)，中部地区抽取湖北省枝江市(县级)、湖南省衡阳市南岳区、湖北省咸宁市咸安区、黑龙江尚志市(县级)，西部地区抽取甘肃省定西市临洮县、新疆维吾尔自治区吐鲁番市高昌区7个县(区)。每个样本县(区)选取1家人民医院为样本点，如存在多家人民医院，则选择“第一人民医院”。采用整群抽样的方法，抽取医院所有内科相关科室的临床医生为调查对象。纳入标准：(1)该县级医院在职临床一线医生；(2)在调查科室从事医疗诊治工作>1年；(3)知情同意并愿意参与本研究。排除调查期间不在岗者。回归分析样本量为自变量的10～15倍，本研究纳入分析变量10个，共纳入142例内科医生符合样本量要求 ......