朱玉琴，金花，于德华*

    多病共存是指个体同时患有2种或2种以上慢性病，这些疾病之间可以互不相关，也可以相互影响[1]。研究表明，我国超过2/3的社区老年人存在多病共存现象[2]，多病共存使患者、家庭和医疗系统都承受了巨大压力。为了进一步缓解“看病难、看病贵”的问题，我国将健全、完善分级诊疗制度作为推进医疗卫生资源合理利用的重要手段。针对加快推进分级诊疗制度建设，各地做出了大量有意义的探索和积极的尝试，目前逐渐把医疗联合体作为分级诊疗制度建设的重要载体[3]。上海市为构建分级诊疗体系，自2015年3月开始推行“1+1+1”组合签约策略，即居民自愿选择与1名社区卫生服务中心家庭医生建立签约服务关系，然后再选择1家区级医院和1家市级医院作为签约定点医疗机构，旨在通过对区域内相关医疗资源进行整合，利用三级医院的专业技术和科研优势，提高基层医疗卫生机构的服务能力[4]。

    从2009年国家政策首次提出分级诊疗概念至今，慢性病管理始终是社区卫生服务的主要内容，但是在医疗资源分配不均、大力推进专科(专病)建设的背景下，作为社区卫生服务机构的主要服务对象，大量多病共存患者因病就诊时仍选择直接就诊于三级医院，这不仅给其带来“多科室间往返”的困扰，还可能导致多重用药、治疗连续性欠佳、过度医疗等问题的发生[5]。近年来，国内针对多病共存患者在分级诊疗背景下就医机构选择行为的研究较少，少有学者探讨多病共存患者对分级诊疗政策的认知情况及实际遵守情况、其是否选择至社区卫生服务中心首诊的影响因素，以及其选择就诊医疗机构时考虑的因素，而对上述问题做出清晰、科学的回答有助于加快推进分级诊疗体系的建设进程。考虑到研究多病共存患者的就医机构选择行为有重要的现实意义，本研究以分级诊疗为视角，通过对多病共存患者就医机构选择行为及其影响因素等进行分析，为提出旨在促进分级诊疗制度与体系完善的相关政策建议，提高多病共存患者基层首诊的积极性，进一步落实分级诊疗制度和合理配置医疗资源提供研究参考。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象 本研究为横断面研究。采用横断面研究样本量估算公式N=K×Q/P(Q=1-P)计算样本量。设定容许误差为10%，此时K=400，根据既往研究结果，P取0.33[6-7]，计算得到N=812。同时考虑无效问卷和拒访率不超过20%，最终确定样本量为974。采用随机抽样法，选取2019-06-01至2020-01-01于上海市杨浦区中心医院医疗联合体(上海市杨浦区中心医院、上海市杨浦区定海社区卫生服务中心、上海市杨浦区延吉社区卫生服务中心、上海市杨浦区长白社区卫生服务中心)就诊的符合纳入标准的多病共存患者为研究对象 ......