郑晓，张持晨*，田峰，薛本立，李欣茹，肖淑娟，陈一鸣

    1.510030 广东省佛山市，南方医科大学顺德医院(佛山市顺德区第一人民医院)健康管理科

    2.510515 广东省广州市，南方医科大学卫生管理学院

    3.510515 广东省广州市，广东省高校哲学社会科学(健康管理政策与精准健康服务协同创新研究)重点实验室

    国家高度重视慢性病防治工作，国民经济和社会发展“十三五”规划纲要和“健康中国2030”规划纲要均提出了“实施慢性病综合防控战略”的任务要求，并明确了“降低重大慢性病过早死亡率”的发展目标[1]。随着人类寿命的延长，多重慢病成为慢性病发展的重要特征[2]。研究发现，我国患有慢性病的居民中，46.5%为多重慢病[3]。同一个体所患的多种慢性病常存在共同的危险因素，可进行统一管理。我国学者也针对不同的慢性病病种及场所提出了相应的健康管理策略及模式[4-5]，但缺乏针对多重慢病的健康管理研究。因此，在慢性病防控过程中，应关注多重慢病的累积效应，整合多种慢性病管理要点，制定多重慢病健康管理策略。

    1 国内外慢性病健康管理研究现状

    1.1 国外慢性病健康管理研究现状

    2016 年，英国国家健康与临床优化研究所(NICE)发布了关于共病管理的指南《共病：临床评估与管理》[6]，提出了共病管理基本原则和步骤。也有部分学者尝试构建多重慢病健康管理模式，如KANGOVI 等[7]提出了社区健康工作者健康管理计划，证实该计划可有效提高多重慢病患者的慢病状况、心理健康和照护质量。CROWE 等[8]评估了跨诊断的健康管理干预计划对多重慢病老年患者的临床效应。尽管上述研究均是小范围的尝试，但均为多重慢病健康管理提供了参考和借鉴价值。

    另有部分研究着重关注多重慢病患者的诊疗及护理，尤其是多重慢病患者多重用药问题。较为经典的研究如PALMER 等[9]在2018 年提出的多重慢病护理模式，该模式包含5 部分内容共16 个具体措施，分别是诊疗系统设计(delivery system design)、决策支持(decision support)、自我管理支持(self-management support)、临床信息系统(clinical information system)、社区资源(community resources)。BOYD 等[10]制定了多重慢病行动框架，以指导临床医生针对不同需求的患者开展不同的护理决策。TANG 等[11]也通过两轮德尔菲法确定了新加坡多重慢病患者药物治疗的7 个重要干预要素和基于行为改变技术的23 项专家共识 ......