【摘要】本文探讨了运用疾病管理策略开展城市社区慢性病综合防治。通过构建慢性病管理指导网络，组建可持续发展的慢性病管理队伍并进行系统培训，集成社区慢性病防治干预技术及医疗卫生保健技术；通过建立城市社区慢性病信息系统、实行分级诊疗和双向转诊、建立科学的评价体系等社区慢性病支持性环境建设，以实现社区慢性病综合防治的可持续发展。

    【关键词】社区；慢性病；健康管理；双向转诊

    【中图分类号】R197

    【文献标识码】A

    慢性病具有发病率、致残率、死亡率和费用“四高”及知晓率、就诊率、控制率“三低”的特点，不仅严重影响我国人民健康水平和生活质量，而且对有限、可利用的卫生资源造戚了持久的消耗。大量研究表明，控制慢性病的最有救方法是开展社区防治。因此，迫切需要运用疾病管理策略，探索城市社区慢性病综合防治模式，建立科学、规范、高质量的慢性病管理指导网络：强化社区医院和区域性诊疗中心(如三甲医院慢性病专科)相互曲作，提高慢性病管理教育水平，最终达到提高生活质量和生存率以及优化利用有限医疗资源的目的。

    1、城市社区慢性痛管理指导网络的建立

    城市社区慢性病管理指导网络包括三个部分。即健康教育系列活动，行为方式干预和慢性病的监测、治疗和随访(见图1)。

    1.1 健康教育系列活动 通过调查发现，社区慢性病老年人中希望获得有关慢性病防治知识的占大多数 ......
------
    刘盈 张开金 汤仕忠 谢波 东南大学附属中大医院;东南大学公共卫生学院;

    【摘要】本文探讨了运用疾病管理策略开展城市社区慢性病综合防治。通过构建慢性病管理指导网络,组建可持续发展的慢性病管理队伍并进行系统培训,集成社区慢性病防治干预技术及医疗卫生保健技术;通过建立城市社区慢性病信息系统、实行分级诊疗和双向转诊、建立科学的评价体系等社区慢性病支持性环境建设,以实现社区慢性病综合防治的可持续发展。

    【关键词】 社区 慢性病 健康管理 双向转诊

    【基金】江苏省科技厅社会发展项目(SBE200870285)

    【分类号】R197.1

    慢性病具有发病率、致残率、死亡率和费用“四高”及知晓率、就诊率、控制率“三低”的特点,不仅严重影响我国人民健康水平和生活质量,而且对有限、可利用的卫生资源造成了持久的消耗。大量研究表明,控制慢性病的最有效方法是开展社区防治[1]。因此,迫切需要运用疾病管理策略