三步推拿法配合教育锻炼治疗纤维肌痛综合征2例(1)
指导老师：严隽陶
关键词 纤维肌痛综合征 三步推拿法 教育锻炼 案例
纤维肌痛综合征(Fibromyagia syndrome， FMS)是临床上常见的一种疾病，有研究显示，人群中FMS的患病率在0.5%～5%之间，门诊患者中FMS的患病率高达15.7%[1]，成年女性是男性的4～7倍，女性50～60岁是患病高峰[2]。1990年，美国风湿病学会(American Cokkege of Rheumatokogy)首先制定了FMS诊断分类标准，即具有持续3个月以上的全身弥漫性肌肉疼痛史(包括双侧上、下半身及脊柱)和手指触诊(4kg左右压力)发现18个特定肌肉肌腱位点中有11个或更多压痛点时即可确诊[3]。FMS的病因尚不清楚，一般认为是生物、生理及心理因素综合作用的结果，其发病和中枢神经系统出现“敏感化”有关，即中枢神经系统对外周伤害性刺激形成的信号产生放大作用，患者对疼痛刺激的阈值下降，正常感觉信号放大，临床上表现为痛觉过敏，甚至近乎持续性的疼痛[4]。FMS典型的临床表现是慢性弥漫性疼痛、乏力和睡眠障碍，并伴有入抑郁、焦虑、内分泌疾病、肠易激综合征、自主神经功能异常等多种症状与疾病，常与多种临床综合征合并存在[5]。由于病因不明确，虽然中西药物及针灸治疗均取得了一定的进展，但没有任何单一的治疗方法能完全有效控制FMS的症状，也没有任何发表的治疗方案可被广泛地接受。笔者在临床上尝试运用三步推拿法配合教育锻炼治疗FMS 2例，取得了较好的疗效。
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1病例资料
例1.女，37岁。因“全身广泛性疼痛伴周身乏力3年”于2005年11月15日至医院推拿科门诊就诊。患者于2002年起出现双下肢疼痛，以腓肠肌处尤为明显，并渐次向上发展，出现臀、腰、后背、肩胛及上肢疼痛，呈对称性，灼痛样。晨起时四肢关节僵硬，活动后稍缓解，情绪激动、阴雨天加重，无关节红肿热痛。自感周身乏力，易疲劳，长期失眠，精神差。外院查血沉、抗O、类风湿因子、抗核抗体、血尿酸及肌电图均未见异常，予止痛药治疗未见好转。体检：枕骨下部、第5～6颈椎横突间隙前面、斜方肌上缘中点、岗上肌起始部、肱骨外上髁部、腰大肌，臀大肌外上方，股四头肌下缘，腓肠肌等部位压痛明显，呈双侧对称性，余未见异常。临床诊断为FMS，治疗方案如下：①教育指导：告知患者诊断结果、FMS的流行病学情况及目前治疗进展，消除患者疑虑，让患者知道推拿治疗该病有一定疗效并希望患者配合，增强患者战胜疾病的信心。②推拿治疗(操作步骤参考严隽陶教授主编全国高等中医药院校规划教材《推拿学》)：第一步，按揉头面部，清心明目。患者取仰卧位，闭目，均匀呼吸，按揉百会、太阳、睛明等穴，一指禅偏峰推眼眶周围，大鱼际揉前额及太阳穴，分抹额面部。手法应柔和轻快，令患者能很快安定，操作约5分钟，结束手法；第二步，按揉四肢穴位，疏经止痛。患者取先仰卧后俯卧位，顺序按揉曲池、合谷、内关、血海、伏兔、足三里、三阴交、涌泉等穴位，并循经推揉手阳明大肠经、足阳明胃经及足太阳膀胱经等。手法力求深透柔和，以得气为度，并注意观察患者表情变化调整手法力度，操作约10分钟，结束手法；第三步，推揉腰背部，通调脏腑。患者取俯卧位，沿两侧膀胱经用滚法上下往返治疗3～5遍，按压双侧膀胱经穴位2～3遍，最后自上而下推揉背部2～3遍，手法以患者舒适不痛为度，操作约15分钟，结束手法。嘱患者闭目卧床休息10分钟。每周2次，10次为1个疗程。③体育锻炼：嘱患者坚持慢跑或游泳等有氧锻炼。患者经1个疗程治疗后，疼痛症状消失。随访6个月未再出现肌肉疼痛。
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例2.女，51岁，因“全身多部位撕裂样疼痛伴焦虑4年”于2005年12月3日就诊于医院推拿科门诊。患者于2001年开始在无明确诱因下开始出现颈、肩、背、臀、下肢及前胸等部位疼痛，呈撕裂样剧痛，疼痛持续十分钟至数小时不等，天气寒冷、情绪激动、疲劳时均可诱发和加重。6个月前在外院确诊为FMS，予阿米替林25～50mg/d口服1周无效后增至100mg/d，疼痛逐渐减轻，3个月后出现焦虑、精神狂躁等阿米替林不良反应，遂又减量至25～50mg/d，患者精神症状减轻，但肌肉疼痛加重。患者现疼痛仍剧烈，晨起时有明显僵硬感，易疲劳，不能入睡，精神焦虑，体检符合FMS诊断。嘱患者维持阿米替林25mg/d继续口服，加上述综合治疗方案治疗一疗程后患者疼痛基本消失，偶有局部轻度疼痛，阿米替林25mg/d维持治疗至疼痛消失，6个月后随访患者未再出现肌肉疼痛。
3讨 论
止痛是治疗FMS的核心，中枢神经系统药物则是治疗FMS最为有效的药物，这些药物可以影响脑和脊髓中具有多种活性的神经化学物质，从而有效调节疼痛感和耐受性，但类似三环类抗抑郁药如阿米替林等所带来的副作用也是不容忽视的。而传统的中医推拿在镇痛方面却显示出疗效显著，无毒副作用，不扰乱人体正常生理机能的特点，越来越受到临床医生的高度重视。推拿镇痛，古已有之，人们在感到疼痛时首先就用手安抚疼痛之处，《素问·举痛论》：“按之则热气至，热气至则痛止矣”，认为推拿可以产热，热至则能气血通调，从而通络止痛。中医认为，痛症的产生不外“气血不通”、“气血不荣”两种病机，综合FMS的临床表现，当属“气血不荣”，不能养筋所致疼痛，推拿治疗则可以补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果，故能明显缓解“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛”，“虚故腰背痛而胫酸”等一类“虚痛”症状。现代医学也从多方面证明了推拿具有镇痛作用，有研究证实，推拿可以通过提高人体血清和脑脊液中内啡肽(END)含量，升高脑脊液中5-HT浓度，降低人血液中多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)含量而起到镇痛作用[6，7]。也有作者认为推拿的镇痛效应是通过中枢神经系统内不同水平，不同神经回路间神经元对传入及传出信号的整合来实现的。有作者发现推拿可以明显降低FMS患者的触痛[8，9]，有一篇非对照临床试验也证实，软组织推拿可以减轻FMS患者抑郁及疼痛强度，减少止痛药的用量[10]。
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教育指导虽然不会减轻患者疼痛的严重性，但是可减少患者对其他疾病(如肿瘤)的猜疑，适当的教育指导对神经质的妇女则更为有益。开始几次就诊时的教育指导很重要，可以确立患者对诊断的自信，并直接影响患者对FMS治疗效果的关心。让患者对FMS有充分的的理解，正面告诉患者目前虽没有确定可以治愈FMS的方法，但FMS同时又是一个预后良好、不危及生命的疾病，通过临床医师和患者间的协作努力是完全可以产生持续的、实质性的效果也是非常重要的。
多项研究已经证实体育锻炼对FMS的症状疗效是有益的，逐渐适应的渐进性锻炼，如慢跑、游泳等常都有较好的疗效，游泳更是一项容易坚持且疗效显著的锻炼方法[11]。有研究发现适当的锻炼能通过增加肾上腺的活性，促进5-羟色胺和多巴胺的释放从而改善患者的情绪、减轻精神压力和肌肉疼痛[12]。
虽然在临床上FMS并不少见，但由于我国至今尚无FMS的流行病学资料，加上临床医师对该病的认识不足，不能给予患者足够的解释和相应的治疗，给患者造成了巨大的精神和经济负担。包括推拿科医师在内的所有临床医师都应提高对FMS的全面和正确的认识，开展临床研究，探索运用包括推拿在内的中国传统医学治疗FMS的最佳医疗方案。
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关键词 纤维肌痛综合征 三步推拿法 教育锻炼 案例
纤维肌痛综合征(Fibromyagia syndrome， FMS)是临床上常见的一种疾病，有研究显示，人群中FMS的患病率在0.5%～5%之间，门诊患者中FMS的患病率高达15.7%[1]，成年女性是男性的4～7倍，女性50～60岁是患病高峰[2]。1990年，美国风湿病学会(American Cokkege of Rheumatokogy)首先制定了FMS诊断分类标准，即具有持续3个月以上的全身弥漫性肌肉疼痛史(包括双侧上、下半身及脊柱)和手指触诊(4kg左右压力)发现18个特定肌肉肌腱位点中有11个或更多压痛点时即可确诊[3]。FMS的病因尚不清楚，一般认为是生物、生理及心理因素综合作用的结果，其发病和中枢神经系统出现“敏感化”有关，即中枢神经系统对外周伤害性刺激形成的信号产生放大作用，患者对疼痛刺激的阈值下降，正常感觉信号放大，临床上表现为痛觉过敏，甚至近乎持续性的疼痛[4]。FMS典型的临床表现是慢性弥漫性疼痛、乏力和睡眠障碍，并伴有入抑郁、焦虑、内分泌疾病、肠易激综合征、自主神经功能异常等多种症状与疾病，常与多种临床综合征合并存在[5]。由于病因不明确，虽然中西药物及针灸治疗均取得了一定的进展，但没有任何单一的治疗方法能完全有效控制FMS的症状，也没有任何发表的治疗方案可被广泛地接受。笔者在临床上尝试运用三步推拿法配合教育锻炼治疗FMS 2例，取得了较好的疗效。
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例1.女，37岁。因“全身广泛性疼痛伴周身乏力3年”于2005年11月15日至医院推拿科门诊就诊。患者于2002年起出现双下肢疼痛，以腓肠肌处尤为明显，并渐次向上发展，出现臀、腰、后背、肩胛及上肢疼痛，呈对称性，灼痛样。晨起时四肢关节僵硬，活动后稍缓解，情绪激动、阴雨天加重，无关节红肿热痛。自感周身乏力，易疲劳，长期失眠，精神差。外院查血沉、抗O、类风湿因子、抗核抗体、血尿酸及肌电图均未见异常，予止痛药治疗未见好转。体检：枕骨下部、第5～6颈椎横突间隙前面、斜方肌上缘中点、岗上肌起始部、肱骨外上髁部、腰大肌，臀大肌外上方，股四头肌下缘，腓肠肌等部位压痛明显，呈双侧对称性，余未见异常。临床诊断为FMS，治疗方案如下：①教育指导：告知患者诊断结果、FMS的流行病学情况及目前治疗进展，消除患者疑虑，让患者知道推拿治疗该病有一定疗效并希望患者配合，增强患者战胜疾病的信心。②推拿治疗(操作步骤参考严隽陶教授主编全国高等中医药院校规划教材《推拿学》)：第一步，按揉头面部，清心明目。患者取仰卧位，闭目，均匀呼吸，按揉百会、太阳、睛明等穴，一指禅偏峰推眼眶周围，大鱼际揉前额及太阳穴，分抹额面部。手法应柔和轻快，令患者能很快安定，操作约5分钟，结束手法；第二步，按揉四肢穴位，疏经止痛。患者取先仰卧后俯卧位，顺序按揉曲池、合谷、内关、血海、伏兔、足三里、三阴交、涌泉等穴位，并循经推揉手阳明大肠经、足阳明胃经及足太阳膀胱经等。手法力求深透柔和，以得气为度，并注意观察患者表情变化调整手法力度，操作约10分钟，结束手法；第三步，推揉腰背部，通调脏腑。患者取俯卧位，沿两侧膀胱经用滚法上下往返治疗3～5遍，按压双侧膀胱经穴位2～3遍，最后自上而下推揉背部2～3遍，手法以患者舒适不痛为度，操作约15分钟，结束手法。嘱患者闭目卧床休息10分钟。每周2次，10次为1个疗程。③体育锻炼：嘱患者坚持慢跑或游泳等有氧锻炼。患者经1个疗程治疗后，疼痛症状消失。随访6个月未再出现肌肉疼痛。
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例2.女，51岁，因“全身多部位撕裂样疼痛伴焦虑4年”于2005年12月3日就诊于医院推拿科门诊。患者于2001年开始在无明确诱因下开始出现颈、肩、背、臀、下肢及前胸等部位疼痛，呈撕裂样剧痛，疼痛持续十分钟至数小时不等，天气寒冷、情绪激动、疲劳时均可诱发和加重。6个月前在外院确诊为FMS，予阿米替林25～50mg/d口服1周无效后增至100mg/d，疼痛逐渐减轻，3个月后出现焦虑、精神狂躁等阿米替林不良反应，遂又减量至25～50mg/d，患者精神症状减轻，但肌肉疼痛加重。患者现疼痛仍剧烈，晨起时有明显僵硬感，易疲劳，不能入睡，精神焦虑，体检符合FMS诊断。嘱患者维持阿米替林25mg/d继续口服，加上述综合治疗方案治疗一疗程后患者疼痛基本消失，偶有局部轻度疼痛，阿米替林25mg/d维持治疗至疼痛消失，6个月后随访患者未再出现肌肉疼痛。
3讨 论
止痛是治疗FMS的核心，中枢神经系统药物则是治疗FMS最为有效的药物，这些药物可以影响脑和脊髓中具有多种活性的神经化学物质，从而有效调节疼痛感和耐受性，但类似三环类抗抑郁药如阿米替林等所带来的副作用也是不容忽视的。而传统的中医推拿在镇痛方面却显示出疗效显著，无毒副作用，不扰乱人体正常生理机能的特点，越来越受到临床医生的高度重视。推拿镇痛，古已有之，人们在感到疼痛时首先就用手安抚疼痛之处，《素问·举痛论》：“按之则热气至，热气至则痛止矣”，认为推拿可以产热，热至则能气血通调，从而通络止痛。中医认为，痛症的产生不外“气血不通”、“气血不荣”两种病机，综合FMS的临床表现，当属“气血不荣”，不能养筋所致疼痛，推拿治疗则可以补养气血、升提阳气、固护正气，达到荣养筋脉的效果，故能明显缓解“阴气竭，阳气未入，故卒然而痛”，“虚故腰背痛而胫酸”等一类“虚痛”症状。现代医学也从多方面证明了推拿具有镇痛作用，有研究证实，推拿可以通过提高人体血清和脑脊液中内啡肽(END)含量，升高脑脊液中5-HT浓度，降低人血液中多巴胺(DA)和去甲肾上腺素(NE)含量而起到镇痛作用[6，7]。也有作者认为推拿的镇痛效应是通过中枢神经系统内不同水平，不同神经回路间神经元对传入及传出信号的整合来实现的。有作者发现推拿可以明显降低FMS患者的触痛[8，9]，有一篇非对照临床试验也证实，软组织推拿可以减轻FMS患者抑郁及疼痛强度，减少止痛药的用量[10]。
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教育指导虽然不会减轻患者疼痛的严重性，但是可减少患者对其他疾病(如肿瘤)的猜疑，适当的教育指导对神经质的妇女则更为有益。开始几次就诊时的教育指导很重要，可以确立患者对诊断的自信，并直接影响患者对FMS治疗效果的关心。让患者对FMS有充分的的理解，正面告诉患者目前虽没有确定可以治愈FMS的方法，但FMS同时又是一个预后良好、不危及生命的疾病，通过临床医师和患者间的协作努力是完全可以产生持续的、实质性的效果也是非常重要的。
多项研究已经证实体育锻炼对FMS的症状疗效是有益的，逐渐适应的渐进性锻炼，如慢跑、游泳等常都有较好的疗效，游泳更是一项容易坚持且疗效显著的锻炼方法[11]。有研究发现适当的锻炼能通过增加肾上腺的活性，促进5-羟色胺和多巴胺的释放从而改善患者的情绪、减轻精神压力和肌肉疼痛[12]。
虽然在临床上FMS并不少见，但由于我国至今尚无FMS的流行病学资料，加上临床医师对该病的认识不足，不能给予患者足够的解释和相应的治疗，给患者造成了巨大的精神和经济负担。包括推拿科医师在内的所有临床医师都应提高对FMS的全面和正确的认识，开展临床研究，探索运用包括推拿在内的中国传统医学治疗FMS的最佳医疗方案。
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