持续性异位妊娠的发生与治疗方式的关系探讨(1)
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摘 要 目的: 探讨不同治疗方法与持续性异位妊娠发生的关系｡方法:将201例输卵管妊娠行保守性手术(经腹和腹腔镜)患者分为6组｡A组(经腹)40例､B组(腹腔镜)40例:手术+术中MTX15mg患侧输卵管系膜内注射+术后宫外孕Ⅱ方加味｡C组(经腹)40例､D组(腹腔镜)20例:手术+术中MTX 25mg患侧输卵管系膜内注射｡E组(经腹)40例､F组(腹腔镜)21例:单纯手术｡治疗后定期检测血β-HCG,观察治疗后月经复潮时间及患侧输卵管再通率｡结果:持续性异位妊娠的发生A､B组均为0例､C组1例､D组1例､E组3例､F组2例｡A､B､C､D组术后血清β-HCG下降至正常时间明显短于E､F组(P<0.01)｡A､B组术后月经复潮时间明显短于C､D､E､F组(P<0.01)｡A､B组术后患侧输卵管再通率明显高于C､D､E､F组(P<0.01)｡其中以B组最优｡结论:腹腔镜下输卵管保守性手术+局部MTX注射+宫外孕Ⅱ方加味为较理想的异位妊娠保守性手术的综合治疗方法,可减少MTX剂量,有效预防持续性异位妊娠的发生,提高术后患侧输卵管再通率｡
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关键词 输卵管妊娠 保守性手术 持续性异位妊娠 宫外孕Ⅱ方加味 氨甲蝶呤
近20年来,随着异位妊娠发病率的上升及早期诊断率的提高,输卵管妊娠的保守治疗已越来越受到重视,输卵管妊娠保守性手术日益增多,持续性异位妊娠(persistent ectopic pregnancy,即PEP)成为输卵管妊娠保守性手术后常见的并发症｡输卵管妊娠经保守性手术治疗清除妊娠胚胎后,可能残留少量滋养细胞,残存的滋养细胞大多数会发生退变,坏死而自行吸收｡如继续存活,则发生PEP,其经腹手术发生率为3%～5%,经腹腔镜手术发生率为3%～20%[1]｡它一般发生在术后1～4周,表现为术后血β-HCG水平下降缓慢或上升;部分患者出现腹痛､盆腔包块､腹腔内出血,严重者危及生命,需药物或手术治疗｡因此及早采取干预措施是减少PEP及避免再次手术的关键｡本研究观察不同术式及治疗方法治疗输卵管妊娠201例,共发生持续性异位妊娠7例｡结果报道如下｡
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1 临床资料
回顾性分析广州中医药大学第一附属医院妇科2003年1月至2006年1月间保守性手术(经腹和腹腔镜)治疗输卵管妊娠201例｡A组(经腹)40例､B组(腹腔镜)40例:手术+术中MTX15mg患侧输卵管系膜内注射+术后宫外孕Ⅱ方加味｡C组(经腹)40例､D组(腹腔镜)20例:手术+术中MTX 25mg患侧输卵管系膜内注射｡E组(经腹)40例､F组(腹腔镜)21例:单纯手术｡各组间患者在年龄､身高､体重､孕产史､停经时间､腹痛时间､阴道出血时间､术前血β-HCG浓度进行比较无显著性差异 (P>0.05)｡各组间患者术中所见妊娠部位､妊娠包块大小､输卵管周围粘连､盆腔积血量､肉眼见到绒毛的病例数､手术方法(输卵管妊娠胚胎清除术有输卵管线性切开术,输卵管成形术和胚胎伞端挤出术三种术式)均无显著性差异(P>0.05)｡
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2 治疗方法
2.1 A组 采用经腹输卵管保守性手术与术中(MTX15mg+0.9%NS5ml)患侧输卵管系膜内注射加术后宫外孕Ⅱ方加味综合治疗｡处方:宫外孕Ⅱ号方(丹参15g､赤芍15g､桃仁15g､三棱6g､莪术6g)加天花粉20g､紫草15g､党参15g､黄芪15g､苡仁20g､枳壳12g､川楝子10g｡常规煎法,每天1剂(术后第1日开始),口服共7天｡
2.2 B组 采用腹腔镜保守性手术与术中(MTX15mg+0.9%NS5ml)患侧输卵管系膜内注射治疗加术后宫外孕Ⅱ方加味综合治疗｡中药处方及用法同A组｡
2.3 C组 采用经腹输卵管妊娠保守性手术与术中(MTX 25mg+0.9%NS5ml)患侧输卵管系膜内注射｡
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2.4 D组 采用腹腔镜输卵管妊娠保守性手术与术中(MTX 25mg+0.9%NS5ml)患侧输卵管系膜内注射｡
2.5 E组 采用单纯经腹输卵管妊娠保守性手术｡
2.6 F组 采用单纯腹腔镜输卵管妊娠保守性手术｡
注:其中经腹组输卵管线性切开术38例,输卵管成形术49例,胚胎伞端挤出术33例;腹腔镜组输卵管线性切开术25例,输卵管成形术23例,胚胎伞端挤出术17例｡
2.4 观察指标 术后定期行血清β-HCG监测及随访,采用全自动电化学发光法连续监测血清β-HCG下降情况,一般在术后第3､7､12日检测血清β-HCG直至正常水平,并观察患者月经复潮时间及患侧输卵管通畅程度(月经复潮后3～7天采用子宫输卵管造影术检查)｡
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2.5 统计学方法 用SPSS11.0统计软件包进行数据处理｡计量资料采用t检验,计数资料采用x2检验｡
3 结 果
3.1 治疗后持续性异位妊娠发生率 201例中总PEP发生率3.5%,A､B组无PEP的发生;C组1例;D组1例;E组3例;F组2例｡见表1｡(A+C+E)经腹组4例,(B+D+F)腹腔镜组3例,两组PEP发生率比较无差异(P>0.01)｡输卵管线性切开术3例,输卵管成形术2例,输卵管胚胎伞端挤出术2例,三种术式PEP发生率比较无差异(P>0.01)｡
3.2 治疗后血清β-HCG的下降幅度和速度 A､B､C､D组术后第3天血清β-HCG下降幅度明显大于E､F组(P<0.01),A､B､C､D组间比较无差异(P>0.01)｡A､B､C､D组术后血清β-HCG下降至正常时间明显短于E､F组(P<0.01)｡A､B､C､D组间比较无差异(P>0.01)｡见表1｡
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3.3 治疗后月经复潮时间 A､B组分别与C､D､E､F组比较,有非常显著性(P<0.01)｡见表2｡(注:A组､B组､C组､E组均有失访病例)
3.4 治疗后子宫输卵管造影(HSG)结果 B组患侧输卵管通畅率73.5%,A组64.0%,明显高于C､D､E､F组,有显著性差异(P<0.01)｡B组通畅率高于A组,有显著性差异(P<0.01)｡见表3｡(注:A组､B组､C组､E组均有失访病例)
4 讨 论
4.1 本研究结果显示腹腔镜下输卵管保守性手术+局部MTX注射+宫外孕Ⅱ方加味为较理想的异位妊娠保守性手术的综合治疗方法｡①宫外孕Ⅱ方加味与MTX联合用药可明显加快输卵管妊娠腹腔镜保守性术后的血清β-HCG的下降速度,并且可明显降低PEP的发生率｡②可促进术后卵巢功能的恢复,缩短月经复潮的时间｡③可在较短时间内清除输卵管内和盆腔的血块及变性坏死的胚胎组织,减少粘连｡维持输卵管的功能,提高术后患侧输卵管的再通率｡
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笔者认为输卵管妊娠保守性手术后,病机多为虚实夹杂之候,辨证以气虚血瘀多见,治疗上以活血化瘀､消癥杀胚,健脾益气为法,因此拟定以宫外孕Ⅱ号方活血化瘀,软坚散结,“气行则血行”,配合枳壳､川楝子,增行气活血之效;选天花粉和紫草以杀胚;并加以党参､黄芪和苡仁健脾益气;诸药合用共收扶正祛邪之效｡动物实验和临床生化研究[2]表明宫外孕Ⅱ号方作用机理:①能提高血浆纤维蛋白溶解活性和血浆胶原酶活性,抑制血浆中赖氨酰氧化酶的活性,改善微循环,促进腹､盆腔内血肿包块和胚胎组织的吸收｡②促进单核巨噬系的机能;③促进腹腔淋巴管吸收血浆蛋白的作用,预防粘连｡杀胚药物问题上,现代药理研究表明:天花粉蛋白能选择性地使胎盘绒毛合体滋养细胞变性坏死;紫草含有乙酰紫草醌､紫草醌等,有抑制滋养细胞生长和分化的作用｡
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