对急性腰扭伤及其推拿治疗的再认识(1)
摘要 本文通过分析急性腰扭伤的临床表现及病理变化。认为对急性腰扭伤的认识应考虑到腰骶髂部的肌肉、筋膜、韧带、椎间关节、腰骶关节、骶髂关节以及椎间盘等深层组织。其疼痛原因应考虑损伤的腰部软组织及损伤所造成的脊神经后支刺激症状。其复发应考虑脊柱节段的稳定性因素。其推拿治疗应采用手法舒筋通络、理筋整复、点穴镇痛，尽量采取有效、安全的治疗手法。
关键词 急性腰扭伤病理变化推拿治疗
急性腰扭伤是指腰段脊柱的软组织突然受到牵拉而受到的损伤，属临床常见病、多发病。由于目前本病的实质并未阐明，基础及临床对其认识尚不统一。“急性腰扭伤”的命名仅仅是从病因及病程的角度出发。腰扭伤的原因多种多样，损伤后的临床表现也轻重不一，从损伤的软组织上讲，可能包括腰骶部的肌肉、筋膜、棘上棘间韧带。也包括腰部椎间关节、腰骶关节、骶髂关节乃至椎间盘等深层组织。故其临床诊断名称甚多，除急性腰扭伤外，有关的诊断名称尚有闪腰、腰肌扭伤、慢性劳损急性发作、腰臀部肌筋膜炎、筋膜疼痛综合征、棘上棘间韧带损伤、椎骨错缝、腰部椎间关节紊乱、腰部椎间关节滑膜嵌顿、关节突关节综合征、第三腰椎横突综合症、臀上皮神经损伤、脊神经后支综合症、非特异性腰痛、椎间盘源性腰痛等。
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对其病理、病机的认识不统一，必然带来临床推拿治疗方法的差异。本文着重从临床病理与手法治疗关系方面进行探讨。
1 临床表现
一般来说，对疾病认识首先应从临床表现入手，它是临床治疗与基础研究的连接点。
急性腰扭伤的主要临床表现是疼痛与功能障碍。患者年龄多在30-50岁，可能有慢性腰痛史，此次发作多因腰部轻微扭伤。腰痛可逐渐加剧，也可在损伤后立即出现腰部剧烈疼痛或伴交锁感。腰部运动及负重功能受限。站、坐、弯腰、挺腰、翻身困难，常保持一定强迫姿势，或以两手扶住腰部。改变体位时腰痛加重，患者常需自我寻找合适角度进行体位的改变。腰痛可连及患侧臀部及大腿。但一般不超过膝关节，其部位及疼痛性质较模糊。检查见腰部生理曲度减小或消失，脊柱可有侧凸。整个腰部肌肉痉挛，也可有臀肌痉挛。棘突上、棘突间、棘突旁、椎间关节、骶棘肌起点处、腰3横突处、骶髂关节后方局部、臀上皮神经分布区域可能有压痛。按压时疼痛剧烈，痛点固定。可触及偏歪的棘突处及棘突旁软组织纤维化的剥离感。患者一般没有阳性神经体征。
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腰部X线正侧位片提示：腰段脊柱侧弯，生理曲度变直，可见脊柱退变性表现或骨结构发育畸形。也有腰椎椎体后缘重影、关节间隙狭窄不对称、双侧椎弓根不对称等脊椎旋转征象。
2 病因
病因是急性腰扭伤的命名角度。从临床上看，可能有较明显的外伤史。多见于青壮年体力劳动者、从事乒乓球等腰部扭转类运动者。但更多见的是无明显外伤史，仅仅是轻微的日常生活动作或姿势，腰部承受重力并旋转如坐位站起、弯腰后站起、弯腰扫地、弯腰取物而引发。特别是在腰部疲劳的情况下，如不良姿势久坐后、长时间弯腰劳作后改变体位时，更易发生。追问病史，患者多有既往的腰部劳损或受伤史。此次因腰部的轻微扭伤而导致腰痛及腰部功能活动受限。
3 病理
在急性腰扭伤，到底发生了什么样的病理变化?
对急性腰扭伤的病理的探讨，应从损伤组织与疼痛感受两方面进行考虑。即急性腰扭伤时。什么组织发生了损伤?腰痛由什么神经感受与传导?
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3.1 发病组织一般而言。腰扭伤不包括椎体及附件的骨折及关节脱位。那么损伤多应位于骨链接、肌肉等运动系统软组织。急性腰扭伤发病部位既可在腰部肌肉、筋膜沏带等软组织。又可在腰部椎间关节、腰骶及骶髂关节，常导致腰骶部肌肉等软组织和腰部椎间关节同时损伤。
腰部肌肉筋膜的损伤主要指骶棘肌及脊旁深层肌在骶髂部的起始处，在棘突、椎板、肋骨的附着处，在横突附着处，以及髂腰肌在腹股沟、股骨小转子附着处的损伤。
关节的损伤主要指腰部椎间关节局部的关节滑膜、关节囊及深层韧带的损伤。严重者可伴有腰部椎间关节囊的撕裂，或棘上、棘间韧带撕裂。
由于解剖结构不同，急性腰扭伤发生于脊柱腰段的上段与下段的临床表现与损伤组织各不相同。上腰段较为简单，下腰段因要与骨盆相连而变得复杂。在下腰段急性扭伤中，除髂腰韧带、骶髂韧带、骶髂关节损伤外。可能还有腰4-5与腰5骶1椎间盘的损伤。
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由于肌肉损伤一般恢复较快,过去探讨比较多的是椎间关节、骶髂关节损伤。近些年随着对椎间盘病变认识的深入，急性腰扭伤时椎间盘的损伤受到重视。
急性腰扭伤时完全可能发生椎间盘的损伤。损伤的椎间盘可能没有突出或有突出但没有刺激到神经根，患者没有坐骨神经受压的下肢疼痛或麻木至小腿、足部的表现。椎间盘源性腰痛的临床表现与我们通常所说的急性腰扭伤的表现极为相似。但目前尚不能给予明确诊断。腰段椎问盘最容易发生损伤、退变的是L4-5或L5S1椎间盘，该节段椎管内感觉神经向上传人L4及L2脊神经。如这些神经末梢受刺激可引起L1、L2段的牵涉痛，即出现L1、L2脊神经后支分布区域的疼痛，其中包括臀上皮神经区域的疼痛。如果L、L2脊神经前支受累引起扩散痛。还可出现所支配区域腹股沟区、大腿前外侧的疼痛。临床急性腰椎间盘突出症常见臀上皮神经区域、腹股沟区的疼痛就是一个例证。也就是说。急性腰扭伤时若损伤L4-5或L5S1椎间盘，可出现臀上皮神经区域、腹股沟区的疼痛。过去命名的第三腰椎横突综合症及臀上皮神经损伤的临床特征与之极为相似。在临床上如何区分单纯椎间盘损伤与腰段其他软组织损伤、与腰椎移位刺激脊神经引发的腰痛还有一定的困难。
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其实，作为运动单元的三联结构。腰部椎间关节与椎间盘生理上关系密切，病理上相互影响，两者的损伤可以并发。
因此，“急性腰扭伤”临床表现具有多样性与兼容性：肌肉、韧带、椎间关节、椎间盘损伤可能同步发生。这也决定了在临床与基础研究中。应该考虑到腰段脊柱的各种组织以及腰段脊柱与胸段、骶段、骨盆之间的解剖及生理功能联系。
3.2 神经分布患者临床表现以腰痛为主，因此对疼痛机制的探讨非常必要。
有人认为急性腰扭伤后腰部疼痛剧烈。伴有交锁感或在运动的某一角度突然出现。应该不是一般的肌肉或韧带撕裂，可能是某些敏感组织受到了钳夹，或是小关节发生了交锁或半脱位。因此提出了腰部椎间关节的滑膜嵌顿、半脱位的概念。目前普遍
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关键词 急性腰扭伤病理变化推拿治疗
急性腰扭伤是指腰段脊柱的软组织突然受到牵拉而受到的损伤，属临床常见病、多发病。由于目前本病的实质并未阐明，基础及临床对其认识尚不统一。“急性腰扭伤”的命名仅仅是从病因及病程的角度出发。腰扭伤的原因多种多样，损伤后的临床表现也轻重不一，从损伤的软组织上讲，可能包括腰骶部的肌肉、筋膜、棘上棘间韧带。也包括腰部椎间关节、腰骶关节、骶髂关节乃至椎间盘等深层组织。故其临床诊断名称甚多，除急性腰扭伤外，有关的诊断名称尚有闪腰、腰肌扭伤、慢性劳损急性发作、腰臀部肌筋膜炎、筋膜疼痛综合征、棘上棘间韧带损伤、椎骨错缝、腰部椎间关节紊乱、腰部椎间关节滑膜嵌顿、关节突关节综合征、第三腰椎横突综合症、臀上皮神经损伤、脊神经后支综合症、非特异性腰痛、椎间盘源性腰痛等。
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对其病理、病机的认识不统一，必然带来临床推拿治疗方法的差异。本文着重从临床病理与手法治疗关系方面进行探讨。
1 临床表现
一般来说，对疾病认识首先应从临床表现入手，它是临床治疗与基础研究的连接点。
急性腰扭伤的主要临床表现是疼痛与功能障碍。患者年龄多在30-50岁，可能有慢性腰痛史，此次发作多因腰部轻微扭伤。腰痛可逐渐加剧，也可在损伤后立即出现腰部剧烈疼痛或伴交锁感。腰部运动及负重功能受限。站、坐、弯腰、挺腰、翻身困难，常保持一定强迫姿势，或以两手扶住腰部。改变体位时腰痛加重，患者常需自我寻找合适角度进行体位的改变。腰痛可连及患侧臀部及大腿。但一般不超过膝关节，其部位及疼痛性质较模糊。检查见腰部生理曲度减小或消失，脊柱可有侧凸。整个腰部肌肉痉挛，也可有臀肌痉挛。棘突上、棘突间、棘突旁、椎间关节、骶棘肌起点处、腰3横突处、骶髂关节后方局部、臀上皮神经分布区域可能有压痛。按压时疼痛剧烈，痛点固定。可触及偏歪的棘突处及棘突旁软组织纤维化的剥离感。患者一般没有阳性神经体征。
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腰部X线正侧位片提示：腰段脊柱侧弯，生理曲度变直，可见脊柱退变性表现或骨结构发育畸形。也有腰椎椎体后缘重影、关节间隙狭窄不对称、双侧椎弓根不对称等脊椎旋转征象。
2 病因
病因是急性腰扭伤的命名角度。从临床上看，可能有较明显的外伤史。多见于青壮年体力劳动者、从事乒乓球等腰部扭转类运动者。但更多见的是无明显外伤史，仅仅是轻微的日常生活动作或姿势，腰部承受重力并旋转如坐位站起、弯腰后站起、弯腰扫地、弯腰取物而引发。特别是在腰部疲劳的情况下，如不良姿势久坐后、长时间弯腰劳作后改变体位时，更易发生。追问病史，患者多有既往的腰部劳损或受伤史。此次因腰部的轻微扭伤而导致腰痛及腰部功能活动受限。
3 病理
在急性腰扭伤，到底发生了什么样的病理变化?
对急性腰扭伤的病理的探讨，应从损伤组织与疼痛感受两方面进行考虑。即急性腰扭伤时。什么组织发生了损伤?腰痛由什么神经感受与传导?
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3.1 发病组织一般而言。腰扭伤不包括椎体及附件的骨折及关节脱位。那么损伤多应位于骨链接、肌肉等运动系统软组织。急性腰扭伤发病部位既可在腰部肌肉、筋膜沏带等软组织。又可在腰部椎间关节、腰骶及骶髂关节，常导致腰骶部肌肉等软组织和腰部椎间关节同时损伤。
腰部肌肉筋膜的损伤主要指骶棘肌及脊旁深层肌在骶髂部的起始处，在棘突、椎板、肋骨的附着处，在横突附着处，以及髂腰肌在腹股沟、股骨小转子附着处的损伤。
关节的损伤主要指腰部椎间关节局部的关节滑膜、关节囊及深层韧带的损伤。严重者可伴有腰部椎间关节囊的撕裂，或棘上、棘间韧带撕裂。
由于解剖结构不同，急性腰扭伤发生于脊柱腰段的上段与下段的临床表现与损伤组织各不相同。上腰段较为简单，下腰段因要与骨盆相连而变得复杂。在下腰段急性扭伤中，除髂腰韧带、骶髂韧带、骶髂关节损伤外。可能还有腰4-5与腰5骶1椎间盘的损伤。
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由于肌肉损伤一般恢复较快,过去探讨比较多的是椎间关节、骶髂关节损伤。近些年随着对椎间盘病变认识的深入，急性腰扭伤时椎间盘的损伤受到重视。
急性腰扭伤时完全可能发生椎间盘的损伤。损伤的椎间盘可能没有突出或有突出但没有刺激到神经根，患者没有坐骨神经受压的下肢疼痛或麻木至小腿、足部的表现。椎间盘源性腰痛的临床表现与我们通常所说的急性腰扭伤的表现极为相似。但目前尚不能给予明确诊断。腰段椎问盘最容易发生损伤、退变的是L4-5或L5S1椎间盘，该节段椎管内感觉神经向上传人L4及L2脊神经。如这些神经末梢受刺激可引起L1、L2段的牵涉痛，即出现L1、L2脊神经后支分布区域的疼痛，其中包括臀上皮神经区域的疼痛。如果L、L2脊神经前支受累引起扩散痛。还可出现所支配区域腹股沟区、大腿前外侧的疼痛。临床急性腰椎间盘突出症常见臀上皮神经区域、腹股沟区的疼痛就是一个例证。也就是说。急性腰扭伤时若损伤L4-5或L5S1椎间盘，可出现臀上皮神经区域、腹股沟区的疼痛。过去命名的第三腰椎横突综合症及臀上皮神经损伤的临床特征与之极为相似。在临床上如何区分单纯椎间盘损伤与腰段其他软组织损伤、与腰椎移位刺激脊神经引发的腰痛还有一定的困难。
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其实，作为运动单元的三联结构。腰部椎间关节与椎间盘生理上关系密切，病理上相互影响，两者的损伤可以并发。
因此，“急性腰扭伤”临床表现具有多样性与兼容性：肌肉、韧带、椎间关节、椎间盘损伤可能同步发生。这也决定了在临床与基础研究中。应该考虑到腰段脊柱的各种组织以及腰段脊柱与胸段、骶段、骨盆之间的解剖及生理功能联系。
3.2 神经分布患者临床表现以腰痛为主，因此对疼痛机制的探讨非常必要。
有人认为急性腰扭伤后腰部疼痛剧烈。伴有交锁感或在运动的某一角度突然出现。应该不是一般的肌肉或韧带撕裂，可能是某些敏感组织受到了钳夹，或是小关节发生了交锁或半脱位。因此提出了腰部椎间关节的滑膜嵌顿、半脱位的概念。目前普遍
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