浅谈高血压合并糖尿病的药物治疗
摘要：高血压和糖尿病都是常见病、多发病。其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变而迅速增加。两者都可引起心血管事件，并存在对心血管的危害性有乘积效应。我国高血压防治处于低水平状态，高血压知晚率、治疗率、控制率比较低。
关键词：高血压糖尿病心血管事件
【中图分类号】R544.1
【文献标识码】B
【文章编号】1008—1879(2010)02—0058一02
高血压和糖尿病都是常见病、多发病。其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变而迅速增加。我国高血压患病率10年增长25%，估计现有高血压患者1亿人。我国糖尿病患病率也呈增长趋势，估计有糖尿病患者至少2000万。高血压常引起心、脑、肾、眼底、周围血管病变，是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因子，其作用可能更甚于高血糖。而糖尿病作为高血压的危险因素之一，常加重高血压心血管事件的发生。两者并存时，血压更难控制，更易并发心、脑、肾等病变。
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1 高血压合并精尿病的治疗目标
高血压合并糖尿病对心血管的危害有乘积效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍；同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此，二者合并的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍[2]。降糖目标：空腹血糖应控制在5.1～6.1mmol/L；餐后2小时血糖应控制在7.O～7.8mmol/1，j糖化血红蛋白(HbAic)应控制在6.O一7.0%。降压目标：血压应降到<130/85mmHg。建议对已有肾病表现的病人尿蛋白O.25一lg/d，理想血压为<130/80mmHg~尿蛋白>lg/d，，理想血压为<125/75mmHg。
2 高血压合并糖尿病的治疗
2.1药物治疗原则。选择对血糖、血脂及糖尿病并发症影响较小的药物，且不增加心血管危险因素，不致体位性低血压和性功能障碍。首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBS)、B受体阻滞剂口]。需要时可加用小剂量利尿剂和钙拮抗剂，一般从小剂量长效降压药物开始，逐渐增加剂量，合理、联合用药，以达最大疗效。
, 百拇医药
2.2血管紧张素转化酶抑制剂(AcEI)。具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善IR，对糖、脂肪等代谢无不良影响。业已证实，采用ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有益处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓1型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后；同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用，可延绥糖尿病早期肾病(以微量白蛋白尿为特征)向明确肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。
2.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。ARBS是一种新型有效、耐受良好的口服降压药。它特异性地阻断血管紧张素(Ang)Ⅱ与AngⅡ受体的相互作用，进而松弛血管平滑肌，抑制血管收缩，减少血浆容量，减少儿茶酚胺及抗利尿激素的释放，抑制血管平滑肌及心肌细胞的增殖，从而达到较明显的降压作用和心血管保护作用“]。一般情况下，不增加心率。2001年美国高血压病学会第十六届年会指出，氯沙坦能显著减缓糖尿病肾病进展，其终末期肾病发生率下降了28%。因此ARBS应作为高血压糖尿病的一线药物。
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2.4口受休阻滞剂。临床应用了40余年，经验多，对无论是搪尿病和非糖尿病人都能有效降低血压，但是有以下缺点影响它在糖尿病患者中的应用：①可引起脂质代谢紊乱。②可加重胰岛素抵抗。③老年肥胖患者以口阻滞剂和利尿剂联合治疗高血压更容易产生2型糖尿病。④B阻滞剂可掩盖低血糖反应，虽不常见但在应用胰岛素的糖尿病患者应提高警惕。(由于以上原因，除非同时合并心绞痛或心肌梗死，般糖尿病合并高血压患者不首选p阻滞剂。
2.5利尿剂。常为抗高血压复方制剂的组成部分，其对脂质和糖的代谢有不良作用，尤易引起电解质紊乱，主要是钾的丢失，对糖尿病控制不利。欧美许多临床试验如EWPHE，SHEP，STOP，MRC等通过应用小剂量唾嚓类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左心室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响口]。叫达帕胺作为非唾嚓类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且对糖、脂质代谢无不良影响，为一长效理想降压药。
, 百拇医药
2.6钙拮抗剂。钙拮抗剂能选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力，使血压下降，对糖和脂肪代谢无影响。但是大剂量接受短效二氢吡啶类钙拮抗剂治疗的患者，其糖耐量有可能恶化，应警惕使用。
2.7a1受体阻滞剂。al受体阻滞剂与上述其他5类降压药比较临床使用率较低，究其原因：①降压效果略差，长期应用可出现耐药现象；②易发生位置性低血压多发生在第1次用药时，所谓“首剂晕厥现象”，老年人慎用；③至今缺乏前瞻性大规模临床试验研究证实此类药物能降低心脑血管疾病的发生率和病死率。
2.8药物的联合应用。严格控制血压需要两种或两种以上的降压药物联用，多种药物互补，既能增加降压效果，又能降低各药物的副作用。高血压合并糖尿病合理的药物联用有ACEI/ARBS与利尿剂，钙拮抗剂与B受体阻滞剂，ACEI与钙拮抗剂，p受体阻滞剂和利尿剂，a1受体阻滞剂与B受体阻滞剂。, http://www.100md.com(刘家春 叶 凤)
关键词：高血压糖尿病心血管事件
【中图分类号】R544.1
【文献标识码】B
【文章编号】1008—1879(2010)02—0058一02
高血压和糖尿病都是常见病、多发病。其患病人数正随着人民生活水平的提高、人口老龄化、生活方式的改变而迅速增加。我国高血压患病率10年增长25%，估计现有高血压患者1亿人。我国糖尿病患病率也呈增长趋势，估计有糖尿病患者至少2000万。高血压常引起心、脑、肾、眼底、周围血管病变，是糖尿病特征性微血管病变的主要危险因子，其作用可能更甚于高血糖。而糖尿病作为高血压的危险因素之一，常加重高血压心血管事件的发生。两者并存时，血压更难控制，更易并发心、脑、肾等病变。
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1 高血压合并精尿病的治疗目标
高血压合并糖尿病对心血管的危害有乘积效应。高血压可使糖尿病患者的心血管风险提高近2倍；同样地，糖尿病也可使高血压人群的心血管风险增加2倍。因此，二者合并的心血管危害的净效应是普通人群的4～8倍[2]。降糖目标：空腹血糖应控制在5.1～6.1mmol/L；餐后2小时血糖应控制在7.O～7.8mmol/1，j糖化血红蛋白(HbAic)应控制在6.O一7.0%。降压目标：血压应降到<130/85mmHg。建议对已有肾病表现的病人尿蛋白O.25一lg/d，理想血压为<130/80mmHg~尿蛋白>lg/d，，理想血压为<125/75mmHg。
2 高血压合并糖尿病的治疗
2.1药物治疗原则。选择对血糖、血脂及糖尿病并发症影响较小的药物，且不增加心血管危险因素，不致体位性低血压和性功能障碍。首选血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARBS)、B受体阻滞剂口]。需要时可加用小剂量利尿剂和钙拮抗剂，一般从小剂量长效降压药物开始，逐渐增加剂量，合理、联合用药，以达最大疗效。
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2.2血管紧张素转化酶抑制剂(AcEI)。具有较强的降压作用，能逆转血管壁、心脏的不良重塑，恢复其结构和功能，并能改善IR，对糖、脂肪等代谢无不良影响。业已证实，采用ACEI阻断RAS对高血压和正常血压的糖尿病患者均有益处。ACEI能预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效地延缓1型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿患者肾脏病变的进程，改善预后；同样对2型糖尿病也有肾脏保护作用，可延绥糖尿病早期肾病(以微量白蛋白尿为特征)向明确肾病(以蛋白尿为特征)和肾功能衰竭转化。
2.3血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。ARBS是一种新型有效、耐受良好的口服降压药。它特异性地阻断血管紧张素(Ang)Ⅱ与AngⅡ受体的相互作用，进而松弛血管平滑肌，抑制血管收缩，减少血浆容量，减少儿茶酚胺及抗利尿激素的释放，抑制血管平滑肌及心肌细胞的增殖，从而达到较明显的降压作用和心血管保护作用“]。一般情况下，不增加心率。2001年美国高血压病学会第十六届年会指出，氯沙坦能显著减缓糖尿病肾病进展，其终末期肾病发生率下降了28%。因此ARBS应作为高血压糖尿病的一线药物。
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2.4口受休阻滞剂。临床应用了40余年，经验多，对无论是搪尿病和非糖尿病人都能有效降低血压，但是有以下缺点影响它在糖尿病患者中的应用：①可引起脂质代谢紊乱。②可加重胰岛素抵抗。③老年肥胖患者以口阻滞剂和利尿剂联合治疗高血压更容易产生2型糖尿病。④B阻滞剂可掩盖低血糖反应，虽不常见但在应用胰岛素的糖尿病患者应提高警惕。(由于以上原因，除非同时合并心绞痛或心肌梗死，般糖尿病合并高血压患者不首选p阻滞剂。
2.5利尿剂。常为抗高血压复方制剂的组成部分，其对脂质和糖的代谢有不良作用，尤易引起电解质紊乱，主要是钾的丢失，对糖尿病控制不利。欧美许多临床试验如EWPHE，SHEP，STOP，MRC等通过应用小剂量唾嚓类利尿剂，发现比大剂量能更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生和逆转左心室肥厚，且对糖、脂肪、电解质代谢无不良影响口]。叫达帕胺作为非唾嚓类利尿剂，除利尿作用外还有钙拮抗作用，降压温和，疗效确切，对心脏有保护作用，且对糖、脂质代谢无不良影响，为一长效理想降压药。
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2.6钙拮抗剂。钙拮抗剂能选择性地作用于血管平滑肌及心肌细胞膜，阻止钙离子内流，降低外周血管阻力，使血压下降，对糖和脂肪代谢无影响。但是大剂量接受短效二氢吡啶类钙拮抗剂治疗的患者，其糖耐量有可能恶化，应警惕使用。
2.7a1受体阻滞剂。al受体阻滞剂与上述其他5类降压药比较临床使用率较低，究其原因：①降压效果略差，长期应用可出现耐药现象；②易发生位置性低血压多发生在第1次用药时，所谓“首剂晕厥现象”，老年人慎用；③至今缺乏前瞻性大规模临床试验研究证实此类药物能降低心脑血管疾病的发生率和病死率。
2.8药物的联合应用。严格控制血压需要两种或两种以上的降压药物联用，多种药物互补，既能增加降压效果，又能降低各药物的副作用。高血压合并糖尿病合理的药物联用有ACEI/ARBS与利尿剂，钙拮抗剂与B受体阻滞剂，ACEI与钙拮抗剂，p受体阻滞剂和利尿剂，a1受体阻滞剂与B受体阻滞剂。, http://www.100md.com(刘家春 叶 凤)