论小儿推拿特定穴的演进与小儿推拿病谱变化的关系(1)
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摘要 本文循小儿推拿特定穴的发展变化轨迹和小儿推拿病谱的变化，按明代以前、明清时期、近现代时期3个历史阶段，对各历史时期小儿推拿特定穴的数量、分布部位进行统计，研究其数量的增减和分布的变化，进一步分析其变化与小儿推拿治疗病谱变化的关系，以及与小儿推拿操作适宜性的关系。因小儿推拿特定穴的数量变化受到小儿推拿治疗病谱的变化影响，未来小儿推拿特定穴将在中医理论和西医解剖、病理、生理的指导下，以疗效最优化为方向继续演变，将有新的小儿推拿特定穴产生，也将有旧的从临床中消失。
关键词 小儿推拿特定穴 演进 小儿推拿病谱
由于中医古籍的稀缺，使许多小儿推拿工作者并不很明了小儿推拿特定穴的产生变化轨迹，本文借助追述小儿推拿特定穴出现的轨迹与小儿推拿病谱变化阐述小儿推拿特定穴发展演进的规律。
小儿推拿特定穴是指在小儿推拿穴位中除十四经经穴和经外奇穴的穴位。小儿推拿特定穴一般呈点、线或面分布，以双肘以下的上肢为多。因小儿推拿出现的时间比较晚，从小儿推拿的发展过程可以看出在小儿推拿没有形成自己完整体系之前，是不断借用十四经穴和经外奇穴的，小儿推拿中许多穴位虽然名称与腧穴(十四经穴和经外奇穴)不同，但定位相同，一些小儿推拿特定穴的主治作用与腧穴有一定的联系但也有超过一半的小儿推拿特定穴主治作用却与腧穴没有关联。随着临床治疗需求的增加和临床治疗适宜性的要求以及借鉴或移植于相术的掌图分布和掌上五经理论的出现及其扩展，使两手和两前臂出现了大量小儿推拿特定穴。现代推拿教材及其他著作对小儿推拿特定穴记载的数量不一，金义成《小儿推拿》有104个，俞大方《推拿学》有45个，严隽陶《推拿学》有43个。
按历史发展阶段大致可以分为明代以前、明清时期(包括时间较短的民国时期)和近现代时期(从建国到现在)。
1小儿推拿特定穴演进过程和小儿推拿病谱研究
1，1 明代以前 由于明代以前没有小儿推拿专著，在研究这一时期小儿推拿特定穴和小儿疾病病谱时统计内容来源于《中华医典》中的《五十二病方》、《素问》、《备急千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》、《太平圣惠方》、《圣济总录》、《小儿药证直诀》9部医书中关于小儿推拿的记述，梳理出操作部位或穴位23个，虽然古籍中没有专门章节论述，但这些操作部位或穴位已经符合小儿推拿特定穴的定义和特征，这一时期小儿推拿特定穴分布汇总见表1，出处见附表1。
春秋战国、东汉时期小儿推拿特定穴只有零星记述，到唐宋元时期的综合性医学文献中关于小儿推拿的记载就逐渐增多起来。
明代以前小儿推拿穴位的分布，以头颈部、胸腹部和腰背部为多，形态以面状穴位为主，这是因为当时的按摩手法以膏摩为主，手法单一，其他手法如掐法、推法等应用较少，因而明代以前小儿推拿的面状穴位较多，点状穴和线状穴极少。这一时期的23个操作部位或穴位，在归经方面，只有2个穴位属于十四经穴，其余21个属于特定穴，占91.3%(21/23)。从表1可以看出随着时间的推移，小儿推拿特定穴越来越多，并且从春秋战国时期的项、头及阿是穴细化为囟、鼻、齿、顶、耳中、眉目鼻面、舌、头，从脐细化为腹、上腹、小腹、脐，小儿推拿特定穴向着精细化方向演变。
这一时期的小儿推拿病谱如表2，具体病谱具体来源见附表2，表2中我们可以看出明以前小儿推拿病谱又可以归纳为14类64种。
在明以前时期小儿推拿疾病病谱中排前3位的是皮肤病19种，占29.68%，惊抽类和消化类疾病各11种，各占17.18%，3类疾病占统计出病种总数的64.04%，并且出现了将粉摩应用于疾病预防的记载，几乎涵盖了以后小儿推拿的所有病谱，说明这一时期已经为小儿推拿的大发展准备好了基础。需要特别指出的是虽然皮肤病的种类在这一时期的病谱中以19种排在第一位，不是因为其发病率最高，而是因为当时还没有病理学、病因学分类，只是单纯症状描述，有的今天是一种疾病，但因发病部位不同，就可能被记载为几种疾病；还有一个原因是当时使用的推拿方法主要是膏摩，只是增强药物疗效的手段，或者说膏摩是一种用药途径更恰当一些，与今天的膏摩用药物来增强推拿疗效是不同的。同样的情况也出现于惊抽类的疾病，今天看来只是一个神经系统症状的抽搐，在当时被描述为很多种疾病，并且在治疗上也有区别，这是在现代医学，甚至整个科学体系还没有建立前的必然存在，当时的医学还处在简单的实践阶段，所以无论事实上有效或无效的疗法，在当时的医书中都有记载。这三类疾病发病率高是因为在当时的生产力水平还很低的情况下，人类整体的营养状况和卫生状况都很差，所以因感染导致的高热后的抽搐、消化道疾病、皮肤病、以及发育不良等是小儿推拿病谱中的主要内容。
1，2明清时期 明清时期是小儿推拿的形成和兴盛时期。在这一时期无论是小儿推拿的穴位和手法都较明代以前有了长足进展，出现了许多儿科和小儿推拿专著，记录了大量新穴位和新手法，并且出现了只用于煅、灸、贴方法等治疗或用于疾病的诊断而不用来推拿治疗的穴位，丰富了小儿推拿特定穴的作用。这一时期小儿推拿特定穴和小儿疾病病谱时统计内容来源于《中华医典》中的《小儿按摩经》、《厘正按摩要术》、《推拿抉微》、《小儿推拿方脉活婴秘旨全书》、《小儿推拿广意》、《幼科推拿秘书》6部医书中关于小儿推拿的记述，梳理出小儿推拿特定穴128个，详见表3。
这一时期的小儿推拿特定穴有128个，其中上肢部有75个，占58.59%，超过其它部位的总合，说明这一时期小儿推拿特定穴在向双手及双前臂集中。处于第二位的是头面部，有28个，占21.87%。这主要是临床治疗需求的增加和临床治疗适宜性的要求以及借鉴或移植于相术的掌上五经理论的出现使小儿推拿取穴脱离了14经系统的经络辨证限制，在两手和两前臂发现了大量小儿推拿特定穴。
这一时期小儿推拿治疗的病种或症状经统计有10类183种，见表4。其中排在前三位的是：惊抽类60种，占明清时代小儿推拿病种的32.78%，消化类48种占26.23%，发热类18种，占9.84%。三者合计占68.85%，超出病谱的半数。原因依然是整体的营养状况和卫生状况差，医疗条件落后。
1，3近现代时期建国后，出现了一些小儿推拿著作，但从权威性和影响力方面考虑，还是选取《推拿学》教材为研究对象。俞大方版《推拿学》与严隽陶版《推拿学》在特定穴的选择上统计出两版教材选用的小儿推拿特定穴如表5，这一时期选用的小儿推拿特定穴总数在下降只有46个，但从分布上看，上肢部有34个，居首位，占73.91%。数量虽然减少了；但并没有降低疗效。
两部教材上的小儿推拿病谱有22种，其中第一位的是消化系统疾病，有7种，占31.82%，第二位的, 百拇医药(金喜宏 陈志伟 房 敏)