老年糖尿病患者低血糖合并偏瘫误诊为急性脑梗塞1例分析
摘要：糖尿病是老年患者常见病，绝大多数是2型，约占90%~95%，与非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者饮食不规律，部分患者兼有心脑肾功能障碍，常有低血糖发生。而老年糖尿病患者发生低血糖症状不典型，交感神经兴奋不明显，也常表现为意识障碍综合症。老年糖尿病患者发生低血糖偏瘫，常被误诊为脑中风。现将误诊病例报告如下。
关键词：老年糖尿病患者 低血糖合并偏瘫 急性脑梗塞
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)01-0251-01
糖尿病是老年患者常见病，绝大多数是2型，约占90%~95%，与非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者饮食不规律，部分患者兼有心脑肾功能障碍，常有低血糖发生。而老年糖尿病患者发生低血糖症状不典型，交感神经兴奋不明显，也常表现为意识障碍综合症。老年糖尿病患者发生低血糖偏瘫，常被误诊为脑中风。现将误诊病例报告如下。
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1 病历资料
患者，男性，64岁。因“突发意识丧失30分钟”入院。午饭后无诱因突发意识丧失，呼之不应，面色潮红，牙关紧闭，双侧瞳孔等大等圆，双侧上肢肌力减退，右下肢肌力减退，颈项无强直。呼吸急促，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，心率快，102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右下肢锥体束征阳性。床旁心电监护提示BP：128/78mmHg，HR：102次/分。指端氧饱和度：94%。行急诊CT检查提示：脑梗塞。患者面部及双手掌皮肤呈紫色，患者出现鼾音。查末端血糖：1.8mmol/L，持续补充高渗糖，转入ICU行呼吸机辅助呼吸，后自行恢复意识，肢体障碍消失。直至血糖至6.2mmol/L，病情平稳。患“2型糖尿病”病史5年余，坚持口服中药降糖，未检测血糖，近1周，患者精神欠佳，纳差，未调整降糖药物。诊断为：糖尿病低血糖反应，陈旧性脑梗塞。
2 讨论
2.1 发病机制。低血糖主要表现为两种类型：①肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多(可发生于肾上腺切除病人)。②中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常(可误认为酒醉)，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻。低血糖症状轻者表现心悸、出汗、晕厥等自主神经症状，重者可出现昏迷、精神症状、肢体活动障碍，而老年人低血糖症状不典型，交感神经兴奋不明显。
, 百拇医药
脑组织的能量供应主要来源于葡萄糖的有氧氧化，但脑细胞贮糖有限，仅能维持数分钟脑细胞活动[1]，一旦发生低血糖，即可有脑功能障碍，严重者出现昏迷，如及时治疗症状可逆转，如持续损害则损害为不可逆转，甚至死亡。脑组织缺糖的早期可出现充血，而后则由于脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量进入脑细胞，出现脑水肿和脑组织点状坏死。重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降，而脑细胞对缺氧的耐受性更差，这就更加重了脑损害。因老年人在低血糖时不能及时分泌升血糖的激素[2]，并常伴有肾功能损害及心功能不全，从而延缓和减少药物的代谢与排泄，导致降糖药物在体内蓄积。同时伴有自主神经病变降低了对肾上腺素等物质的反应敏感性[3]，很多老年低血糖患者没有自主神经症状，直接出现昏迷。
低血糖所致偏瘫，多见于老年患者，老年人脑动脉硬化，血管相对狭窄，平素血糖正常时，狭窄的动脉供血区域尚能得到维持其正常功能所需的血糖，但血糖突然降低，缺血相对较重部位的血管，便会发生功能降低，引起肢体运动障碍。
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2.2 误诊原因。老年患者低血糖时直接出现中枢神经系统症状，出现偏瘫表现。患者低血糖出现在餐后，易忽略血糖检测。该患者本身合并有脑梗塞，进一步导致误诊的出现。而未合并脑梗塞患者，误诊为急性脑梗塞时，其在发病早期颅脑CT平扫一般不能发现梗死灶，易造成误诊；医生接诊昏迷且年龄偏大的患者，特别是有大脑半球定位体征者，易想到脑梗死，也是造成误诊的原因之一；知识面较窄，思维局限，加之病情急，缺乏详细地问诊及全面的查体，亦是造成临床漏误诊的原因。
2.3 防范误诊的对策。对低血糖危象的治疗应该是以预防为主，对糖尿病病人要严格掌握药物剂量，定期查血糖，注射胰岛素者一定要在血糖或尿糖监测下严格按时按量使用，老年患者使用磺脲类降糖药要慎重。一旦发生低血糖危象只有早诊断，才能赢得救治时间，降低死亡率。由于老年人对降糖药耐受性差，尤其在合并感染、发热呕吐、进食少等情况下，不调整降糖药剂量，更易引起低血糖，低血糖昏迷尤其发生于老年人，其酷似脑血管意外，如能及时诊断、用药，类似脑血管意外的症状体征，可完全消失，从而避免了中枢神经受损不可逆损害。
参考文献
[1] 邓国宝,朱海清,李润生,等.表现为偏瘫的糖尿病低血糖12例分析.实用糖尿病杂志,2003,11(1):23
[2] 李忠秀,安新莉,张炜,等.38例老年糖尿病低血糖反应的临床特点分析.实用糖尿病杂志,2004,12(6):36-37
[3] 鄢洁,林扬,刘国信.糖尿病并低血糖昏迷误诊为脑血管意20例临床分析.临床误诊误治,2003,16(6):431, 百拇医药(吴雷)
关键词：老年糖尿病患者 低血糖合并偏瘫 急性脑梗塞
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)01-0251-01
糖尿病是老年患者常见病，绝大多数是2型，约占90%~95%，与非老年糖尿病患者相比，老年糖尿病患者饮食不规律，部分患者兼有心脑肾功能障碍，常有低血糖发生。而老年糖尿病患者发生低血糖症状不典型，交感神经兴奋不明显，也常表现为意识障碍综合症。老年糖尿病患者发生低血糖偏瘫，常被误诊为脑中风。现将误诊病例报告如下。
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1 病历资料
患者，男性，64岁。因“突发意识丧失30分钟”入院。午饭后无诱因突发意识丧失，呼之不应，面色潮红，牙关紧闭，双侧瞳孔等大等圆，双侧上肢肌力减退，右下肢肌力减退，颈项无强直。呼吸急促，双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心律齐，心率快，102次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右下肢锥体束征阳性。床旁心电监护提示BP：128/78mmHg，HR：102次/分。指端氧饱和度：94%。行急诊CT检查提示：脑梗塞。患者面部及双手掌皮肤呈紫色，患者出现鼾音。查末端血糖：1.8mmol/L，持续补充高渗糖，转入ICU行呼吸机辅助呼吸，后自行恢复意识，肢体障碍消失。直至血糖至6.2mmol/L，病情平稳。患“2型糖尿病”病史5年余，坚持口服中药降糖，未检测血糖，近1周，患者精神欠佳，纳差，未调整降糖药物。诊断为：糖尿病低血糖反应，陈旧性脑梗塞。
2 讨论
2.1 发病机制。低血糖主要表现为两种类型：①肾上腺素能症状包括出汗，神经质，颤抖，无力，眩晕，心悸，饥饿感，归因于交感神经活动增强和肾上腺素释放增多(可发生于肾上腺切除病人)。②中枢神经系统的表现包括意识混乱，行为异常(可误认为酒醉)，视力障碍，木僵，昏迷和癫痫。低血糖昏迷常有体温降低。引起交感神经症状的血糖降低速率较引起中枢神经症状的为快，但低血糖程度轻。低血糖症状轻者表现心悸、出汗、晕厥等自主神经症状，重者可出现昏迷、精神症状、肢体活动障碍，而老年人低血糖症状不典型，交感神经兴奋不明显。
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脑组织的能量供应主要来源于葡萄糖的有氧氧化，但脑细胞贮糖有限，仅能维持数分钟脑细胞活动[1]，一旦发生低血糖，即可有脑功能障碍，严重者出现昏迷，如及时治疗症状可逆转，如持续损害则损害为不可逆转，甚至死亡。脑组织缺糖的早期可出现充血，而后则由于脑细胞膜Na+-K+泵受损，Na+大量进入脑细胞，出现脑水肿和脑组织点状坏死。重度低血糖常伴有脑组织对氧的摄取率下降，而脑细胞对缺氧的耐受性更差，这就更加重了脑损害。因老年人在低血糖时不能及时分泌升血糖的激素[2]，并常伴有肾功能损害及心功能不全，从而延缓和减少药物的代谢与排泄，导致降糖药物在体内蓄积。同时伴有自主神经病变降低了对肾上腺素等物质的反应敏感性[3]，很多老年低血糖患者没有自主神经症状，直接出现昏迷。
低血糖所致偏瘫，多见于老年患者，老年人脑动脉硬化，血管相对狭窄，平素血糖正常时，狭窄的动脉供血区域尚能得到维持其正常功能所需的血糖，但血糖突然降低，缺血相对较重部位的血管，便会发生功能降低，引起肢体运动障碍。
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2.2 误诊原因。老年患者低血糖时直接出现中枢神经系统症状，出现偏瘫表现。患者低血糖出现在餐后，易忽略血糖检测。该患者本身合并有脑梗塞，进一步导致误诊的出现。而未合并脑梗塞患者，误诊为急性脑梗塞时，其在发病早期颅脑CT平扫一般不能发现梗死灶，易造成误诊；医生接诊昏迷且年龄偏大的患者，特别是有大脑半球定位体征者，易想到脑梗死，也是造成误诊的原因之一；知识面较窄，思维局限，加之病情急，缺乏详细地问诊及全面的查体，亦是造成临床漏误诊的原因。
2.3 防范误诊的对策。对低血糖危象的治疗应该是以预防为主，对糖尿病病人要严格掌握药物剂量，定期查血糖，注射胰岛素者一定要在血糖或尿糖监测下严格按时按量使用，老年患者使用磺脲类降糖药要慎重。一旦发生低血糖危象只有早诊断，才能赢得救治时间，降低死亡率。由于老年人对降糖药耐受性差，尤其在合并感染、发热呕吐、进食少等情况下，不调整降糖药剂量，更易引起低血糖，低血糖昏迷尤其发生于老年人，其酷似脑血管意外，如能及时诊断、用药，类似脑血管意外的症状体征，可完全消失，从而避免了中枢神经受损不可逆损害。
参考文献
[1] 邓国宝,朱海清,李润生,等.表现为偏瘫的糖尿病低血糖12例分析.实用糖尿病杂志,2003,11(1):23
[2] 李忠秀,安新莉,张炜,等.38例老年糖尿病低血糖反应的临床特点分析.实用糖尿病杂志,2004,12(6):36-37
[3] 鄢洁,林扬,刘国信.糖尿病并低血糖昏迷误诊为脑血管意20例临床分析.临床误诊误治,2003,16(6):431, 百拇医药(吴雷)