浅谈产后出血的原因及防治
摘要：目的：探讨产后出血的原因及防治措施。方法：对本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料进行回顾性分析。结果：产后出血占同期分娩数的2.3%，出血原因分别为子宫收缩乏力、胎盘因素、产道撕裂、凝血功能障碍、弥散性血管内凝血。结论：正确掌握时机，正确判断和处理产后出血对挽救产妇的生命有重要意义。
关键词：产后出血 防治 原因
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0100-01
产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指分娩时，在胎儿娩出后24 h之内，出血达500 ml以上。PPH是引起产妇死亡的重要原因之一，尤其在边远少数民族地区的农村情况更为严重。对本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料进行回顾性分析，探讨产后出血的原因及防治措施，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料。
调取本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料，共有3 380例产妇分娩，年龄19～43岁，平均(26.7±6.5)岁；初产妇2 542例，经产妇838例；孕37～46周。
1.2 产后出血的诊断标准及估计。
胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml。采用容积法加面积法。容积法：胎儿娩出后立即将积血器置于产妇臀下收集出血；面积法：按血液浸透敷料面积每1 cm2为1 ml计算失血量。
2 结果
2.1 产妇出血发生率。3380例产妇共发生产后出血78例，占同期分娩数的2.3%。出血量为500～1 000 ml者72例，1 000～2 000 ml者4例，>2 000 ml者2例。
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2.2 分娩方式。
78例产后出血产妇中自然分娩39例(50.0%)，剖宫产36例(46.2%)，胎吸助产3例(3.8%)。
2.3 产后出血原因分析产后出血原因分别为子宫收缩乏力(70.5%)、胎盘因素(15.4%)、产道撕裂(10.2%)、凝血功能障碍(2.6%)、弥散性血管内凝血(1.3%)。
3 讨论
3.1 PPH的原因。
PPH的原因主要为：①子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%～75%。②由于胎盘问题而引起的出血。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可影响子宫收缩而导致血不止；有时部分胎盘和子宫壁粘连或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。③分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血；如果施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多。④产妇本人凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，均可引起产后出血；重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，虽不多见，但后果非常严重。⑤产科的弥散性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血。
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3.2 目前基层医院在PPH的救治过程中存在的主要问题首先，发生子宫下段破裂、宫颈、阴道及会阴裂伤的原因与当地镇卫生院不恰当地使用缩宫素有关。子宫破裂分自然破裂和损伤破裂，自然破裂最常见原因为梗阻性难产。这就再次提醒产科临床工作者，要严格掌握缩宫素的使用指征，对无禁忌证的孕产妇在使用缩宫素助产时，一定要按照缩宫素使用规定的浓度和滴速，由专人负责管理产程，根据宫缩强度随时调整缩宫素的浓度和滴速。别外，实际临床工作中，排除宫缩乏力、胎盘滞留、原发性凝血功能障碍等常见出血原因后，软产道裂伤经缝合止血，阴道出血仍未止，应考虑子宫下段等软产道深部组织的裂伤。
3.3 防治措施。
3.3.1 预防措施PPH绝大多数是可以预防的，预防措施包括：要做好计划生育，避免生育次数过多或多次人工流产、刮宫；妊娠期要定期作产前检查；分娩时不要过分紧张；有高危因素者应当提前住院待产，分娩前作好产后流血的预防及分娩时的抢救工作准备。
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3.3.1.1 首先加强孕期检查加强孕期检查便于及时发现高危险因素，及时向孕产妇及其家属建议到有条件的专科医院治疗原发病灶，特别是通过产前检查发现胎儿巨大、骨盆狭小、产道状况不佳以及双胞胎、羊水过多等孕产妇，应做好准备工作，提前到有条件的医院住院分娩。另外孕产妇产前检查对预防艾滋病母婴传播项目的实施意义深远。
3.3.1.2 注意并正确处理产程应注意继发性子宫收缩乏力导致的第二产程延长；第三产程不能过早挤压子宫或牵拉脐带，以免胎盘剥离不全；胎盘娩出后，应仔细检查胎盘是否完整，避免因残留导致出血。
3.1.1.3 做好产后访视产后访视对预防和及时发现PPH都很重要。产后24 h内，尤其是最早2 h，除了严密观察产妇的呼吸、脉搏、血压等生命体征外，还需重点注意宫底高度和阴道出血量。
3.3.2 治疗措施一旦发生PPH，应通过正确判断，争分夺秒地抢救患者，避免死亡。乡镇卫生院遇到PPH，原则上应尽可能组织就地抢救，迅速止血和防治休克。
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止血要根据阴道出血时间来判断出血原因，根据不同的原因而采取相应的措施。如果胎儿娩出后立即出血，且出血较急，颜色鲜红，多为软产道损伤或胎盘仅部分剥离；如果出血发生在胎盘娩出后及第三产程，应考虑是否有胎盘残留或子宫收缩乏力，同时要注意是否存在凝血功能障碍。在基层乡镇卫生院，如果无法判断出血的原因，或者即使判断出来也无能力处理，应使用10.0 cm×4.6 cm的纱布堵塞阴道或子宫腔达到暂时止血目的后迅速转诊。
总结：边远地区乡镇卫生院，在医疗条件相对较差的情况下，产妇一旦发生PPH，补充血容量、维持胶体渗透压是防治休克的首选方法。迅速补液、有效扩容是关键。输液应该“先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒”。也可以静脉滴注0.9%氯化钠溶液以及代血浆或低分子右旋糖酐，后二者主要维持人体胶体渗透压。经处理后产妇病情好转不佳者，应随时注意观测其呼吸、脉搏、血压及尿量情况，迅速将产妇护送到有条件的上级医院做进一步处理。
参考文献
[1] 王临虹,方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004,20(4):193-194
[2] 黄越华,曾萼.产科干预降低产后出血死亡效果分析[J].中国生育健康杂志,2007,18(4):205-208
[3] 郭玉田,王丽.多元回归与相关筛选产后出血相关因素[J].中国现代医生,2008,46(21):45, http://www.100md.com(李红杨)
关键词：产后出血 防治 原因
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0100-01
产后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是指分娩时，在胎儿娩出后24 h之内，出血达500 ml以上。PPH是引起产妇死亡的重要原因之一，尤其在边远少数民族地区的农村情况更为严重。对本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料进行回顾性分析，探讨产后出血的原因及防治措施，现报道如下：
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1 资料与方法
1.1 一般资料。
调取本院妇产科2005年1月～2010年1月的产妇资料，共有3 380例产妇分娩，年龄19～43岁，平均(26.7±6.5)岁；初产妇2 542例，经产妇838例；孕37～46周。
1.2 产后出血的诊断标准及估计。
胎儿娩出后24 h内失血量超过500 ml。采用容积法加面积法。容积法：胎儿娩出后立即将积血器置于产妇臀下收集出血；面积法：按血液浸透敷料面积每1 cm2为1 ml计算失血量。
2 结果
2.1 产妇出血发生率。3380例产妇共发生产后出血78例，占同期分娩数的2.3%。出血量为500～1 000 ml者72例，1 000～2 000 ml者4例，>2 000 ml者2例。
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2.2 分娩方式。
78例产后出血产妇中自然分娩39例(50.0%)，剖宫产36例(46.2%)，胎吸助产3例(3.8%)。
2.3 产后出血原因分析产后出血原因分别为子宫收缩乏力(70.5%)、胎盘因素(15.4%)、产道撕裂(10.2%)、凝血功能障碍(2.6%)、弥散性血管内凝血(1.3%)。
3 讨论
3.1 PPH的原因。
PPH的原因主要为：①子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，约占产后出血总数的70%～75%。②由于胎盘问题而引起的出血。在第三产程，如果胎盘剥离不完全，一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在子宫腔内，都可影响子宫收缩而导致血不止；有时部分胎盘和子宫壁粘连或植入子宫壁内，不能自然分离，而从其他已剥离部分出血，这种出血量往往很大。③分娩过程中产道撕裂，也可发生大量出血。常见于胎儿过大、急产或手术产时，均可使产道发生不同程度的撕裂，裂伤重时可发生大出血；如果施行会阴切开后，不注意止血，也可造成出血过多。④产妇本人凝血功能障碍。如果产妇患有全身出血倾向疾病，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等，均可引起产后出血；重症病毒性肝炎，也可引起产后出血，虽不多见，但后果非常严重。⑤产科的弥散性血管内凝血(DIC)亦常引起产后大出血。
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3.2 目前基层医院在PPH的救治过程中存在的主要问题首先，发生子宫下段破裂、宫颈、阴道及会阴裂伤的原因与当地镇卫生院不恰当地使用缩宫素有关。子宫破裂分自然破裂和损伤破裂，自然破裂最常见原因为梗阻性难产。这就再次提醒产科临床工作者，要严格掌握缩宫素的使用指征，对无禁忌证的孕产妇在使用缩宫素助产时，一定要按照缩宫素使用规定的浓度和滴速，由专人负责管理产程，根据宫缩强度随时调整缩宫素的浓度和滴速。别外，实际临床工作中，排除宫缩乏力、胎盘滞留、原发性凝血功能障碍等常见出血原因后，软产道裂伤经缝合止血，阴道出血仍未止，应考虑子宫下段等软产道深部组织的裂伤。
3.3 防治措施。
3.3.1 预防措施PPH绝大多数是可以预防的，预防措施包括：要做好计划生育，避免生育次数过多或多次人工流产、刮宫；妊娠期要定期作产前检查；分娩时不要过分紧张；有高危因素者应当提前住院待产，分娩前作好产后流血的预防及分娩时的抢救工作准备。
, 百拇医药
3.3.1.1 首先加强孕期检查加强孕期检查便于及时发现高危险因素，及时向孕产妇及其家属建议到有条件的专科医院治疗原发病灶，特别是通过产前检查发现胎儿巨大、骨盆狭小、产道状况不佳以及双胞胎、羊水过多等孕产妇，应做好准备工作，提前到有条件的医院住院分娩。另外孕产妇产前检查对预防艾滋病母婴传播项目的实施意义深远。
3.3.1.2 注意并正确处理产程应注意继发性子宫收缩乏力导致的第二产程延长；第三产程不能过早挤压子宫或牵拉脐带，以免胎盘剥离不全；胎盘娩出后，应仔细检查胎盘是否完整，避免因残留导致出血。
3.1.1.3 做好产后访视产后访视对预防和及时发现PPH都很重要。产后24 h内，尤其是最早2 h，除了严密观察产妇的呼吸、脉搏、血压等生命体征外，还需重点注意宫底高度和阴道出血量。
3.3.2 治疗措施一旦发生PPH，应通过正确判断，争分夺秒地抢救患者，避免死亡。乡镇卫生院遇到PPH，原则上应尽可能组织就地抢救，迅速止血和防治休克。
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止血要根据阴道出血时间来判断出血原因，根据不同的原因而采取相应的措施。如果胎儿娩出后立即出血，且出血较急，颜色鲜红，多为软产道损伤或胎盘仅部分剥离；如果出血发生在胎盘娩出后及第三产程，应考虑是否有胎盘残留或子宫收缩乏力，同时要注意是否存在凝血功能障碍。在基层乡镇卫生院，如果无法判断出血的原因，或者即使判断出来也无能力处理，应使用10.0 cm×4.6 cm的纱布堵塞阴道或子宫腔达到暂时止血目的后迅速转诊。
总结：边远地区乡镇卫生院，在医疗条件相对较差的情况下，产妇一旦发生PPH，补充血容量、维持胶体渗透压是防治休克的首选方法。迅速补液、有效扩容是关键。输液应该“先晶体后胶体，先盐后糖，纠正酸中毒”。也可以静脉滴注0.9%氯化钠溶液以及代血浆或低分子右旋糖酐，后二者主要维持人体胶体渗透压。经处理后产妇病情好转不佳者，应随时注意观测其呼吸、脉搏、血压及尿量情况，迅速将产妇护送到有条件的上级医院做进一步处理。
参考文献
[1] 王临虹,方利文.我国孕产妇死亡的常见原因及其影响因素[J].实用妇产科杂志，2004,20(4):193-194
[2] 黄越华,曾萼.产科干预降低产后出血死亡效果分析[J].中国生育健康杂志,2007,18(4):205-208
[3] 郭玉田,王丽.多元回归与相关筛选产后出血相关因素[J].中国现代医生,2008,46(21):45, http://www.100md.com(李红杨)