糖尿病前期的中医辨证思路探讨(1)
摘要：糖尿病前期属于中医“脾瘅”、“食郁”范畴，几乎所有的糖尿病患者都要经过这一阶段，因此对其进行早期干预，是预防糖尿病发生的关键。糖尿病前期的治疗体现了中医“治未病”的思想，古今中医学者对该期病因病机的研究为临床实践提供了丰富的理论基础。本文就糖尿病前期的病因病机及其证候特征和临床表现进行进一步探讨，目的在于强调在糖尿病前期运用中医理论，结合中医辨证论治及养生保健方法早期干预早期防治。
关键词：糖尿病前期 病因病机 辨证
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0178-02
“糖尿病前期”，相当于中医的“脾瘅”“食郁”范畴，即“糖调节受损”(IGR)状态，包括空腹血糖受损(Impaired fasting glycaemia，IFG)与糖耐量减低(Impaired glucose tolerance，IGT) 以及IFG伴IGT三种类型。IGR是人体处于糖代谢紊乱的早期阶段，早期采取适当的干预措施，可阻止和延缓其转归为糖尿病，降低糖尿病的发病率。糖尿病及其慢性并发症严重影响人们的生存质量，给个人、家庭和社会带来了沉重负担。因此国内外越来越重视对糖尿病前期的早期干预，阻断糖尿病的发生。
, 百拇医药
1 糖尿病前期及其防治的中医理论基础
中医学无“糖尿病前期”这一病名，就其临床表现而言与中医学之“消渴”、“脾瘅”等证类似。《素问?奇病论》云：“有病口甘者……此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。明确指出脾瘅的成因为五谷之气过盛溢出，典型表现为口甘即口中甜腻，病因为长期多食甘美肥厚之物，形体肥胖，脾胃蕴热、内聚陈气阻滞气机，不给予控制进一步发展成为消渴，可见“口干口渴、形体肥胖、多食肥甘、胸脘痞闷”这些临床症象与现代医学的糖尿病前期临床特征相似；《临证指南医案》云：“口干一证，内经谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾真以运之，命阳以腐之，蒸酿者然……倘一有不和，肥甘之疾顿发，五液清华，矢其本来之真味，则淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻。”也指出了脾瘅的病机为脾胃蕴热，表现为口甘、肥胖、痞闷、舌苔腻。《素问?腹中论》亦云“夫热中，消中者，皆肥贵人也”。两千多年以前，中医学已明确认识到形体丰肥，养尊处优而嗜食肥甘厚味的肥贵之人，因饮食不节，滋腻损伤脾胃，造成运化无权，升降失职，浊气堆积，生热化燥而引发消渴病。这与现代医学所认识到的2型糖尿病重要诱发因素观点相一致。由此可见“脾瘅”的病因病机、临床表现均与糖尿病前期临床特征“形体肥胖，腰臀围比和体质指数异常升高，食欲亢盛，体质壮实，但耐力降低”相似，著名中医糖尿病专家吕仁和结合临床实际提出“脾瘅”相当于现代医学的糖尿病前期的观点[1]。中医在糖尿病防治方面亦具有深厚的理论基础和临床实践。《素问?四气调神大论》中提出：“圣人不治已病治未病”，《素问?阴阳应象大论》云：“善治者，治皮毛。其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生矣。”在疾病尚处于萌芽阶段，是治疗的最好时机，应积极地采取各种措施，促使疾病早期治愈，从而防止病情的进一步发展。因此，《素问?逆顺》主张：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也”，“上工救其萌芽”、“猝然逢之，早遏其路”。治其未发、治其未传。《内经》时期提出的“治之以兰,除陈气”已经重视预防糖尿病前期(脾瘅)向糖尿病(消渴)的转变，体现了“治未病”的思想。
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2 糖尿病前期的中医病因病机及辨证
2.1 饮食不节，脾虚湿盛。脾与消渴的密切关系，早在《内经》中即有论述。如《素问.奇病论》说：“脾病者，身重善饥。”《灵枢?本藏》篇说：“脾脆……善病消瘅”。此后医家对此也有所阐发，认为消渴病口渴、多食、易饥、消瘦等症可由脾虚引起，如晋?王叔和《脉经》说：“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚。”赵献可《医贯.消渴论》也说：“脾胃既虚，则不能敷布津液，故渴，其间有能食者，亦是胃虚引谷自救。”近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》也指出：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”、“因中焦病，而累及于脾也。……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。这些都说明了脾虚可导致消渴。久食肥甘醇酒厚味，劳伤中土，脾运不及，食积内停，脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰，为湿，为浊，为瘀。多食肥甘可导致脾虚不运及痰湿内阻、湿热困脾三种病机。①脾虚不运：久食肥甘厚味，损害脾胃运化功能，导致脾气不能“散精”，“脾不能为胃行其津液”，使饮食精华不能“上归与肺”而“朝百脉”，以敷布全身为机体所利用，而是留滞不化，导致饮食水谷精华生而不化，故而引起血糖升高。②痰湿内阻：朱丹溪在《丹溪心法治要》中提出“肥白人多痰湿”的观点，即数食“肥之甘”超过了脾之散精功能，生痰生湿，化热伤阴，最终导致阴虚燥热而发为消渴。③湿热困脾：脾失健运，不及游溢，脾胃气机升降失常，痰湿蕴结于中焦，中焦大气不转，久聚生热，郁热伤津。
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2.2 情志失调，肝郁致消。
对“肝郁致消”的理论古人已有一定的阐述，《灵枢?本脏》指出：“肝脆则善病消瘅易伤”，最早提出了消渴病与肝的关系。《灵枢?五变》篇说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”金?刘河间《三消论》说：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。明《慎斋遗书?渴》说:“心思过度，……此心火乘脾，胃燥而肾无救可发为消渴”。清《临证医案指南?三消》称：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。以上说明了情志失调，五志过极，化热伤津的病理过程。而肝主疏泄，对情志的因素影响最大，所以肝与消渴病的发生有密切关系。根据其具体的发病的不同，可分为以下两种基本情况。①肝气郁结，气郁化火：肝郁而致气机不畅，升降失调，气血津液运行输布紊乱，致精微郁于血中或随清气下泄，此时血糖可有轻度升高。情志不遂，肝经气郁化火，上灼于肺，肺阴被耗，中犯于胃，胃火炽盛，终致下损肾阴而致消渴诸症②肝郁脾虚：肝主疏泄，旁调中州，促进脾胃运化功能，协调脾升胃降之间的平衡，使饮食水谷得以运化腐熟，气血津液有源，清升浊降有序，则水谷代谢正常。如肝气郁结，肝失疏泄，水谷精微不能及时全部化为精微气血，反而为积为痰，则发为脾瘅。, 百拇医药(吴春 徐寒松)
关键词：糖尿病前期 病因病机 辨证
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)02-0178-02
“糖尿病前期”，相当于中医的“脾瘅”“食郁”范畴，即“糖调节受损”(IGR)状态，包括空腹血糖受损(Impaired fasting glycaemia，IFG)与糖耐量减低(Impaired glucose tolerance，IGT) 以及IFG伴IGT三种类型。IGR是人体处于糖代谢紊乱的早期阶段，早期采取适当的干预措施，可阻止和延缓其转归为糖尿病，降低糖尿病的发病率。糖尿病及其慢性并发症严重影响人们的生存质量，给个人、家庭和社会带来了沉重负担。因此国内外越来越重视对糖尿病前期的早期干预，阻断糖尿病的发生。
, 百拇医药
1 糖尿病前期及其防治的中医理论基础
中医学无“糖尿病前期”这一病名，就其临床表现而言与中医学之“消渴”、“脾瘅”等证类似。《素问?奇病论》云：“有病口甘者……此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾。故令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。明确指出脾瘅的成因为五谷之气过盛溢出，典型表现为口甘即口中甜腻，病因为长期多食甘美肥厚之物，形体肥胖，脾胃蕴热、内聚陈气阻滞气机，不给予控制进一步发展成为消渴，可见“口干口渴、形体肥胖、多食肥甘、胸脘痞闷”这些临床症象与现代医学的糖尿病前期临床特征相似；《临证指南医案》云：“口干一证，内经谓之脾瘅，此甘非甘美之甘，瘅即热之谓也。人之饮食入胃，赖脾真以运之，命阳以腐之，蒸酿者然……倘一有不和，肥甘之疾顿发，五液清华，矢其本来之真味，则淫淫之甜味上泛不已也，胸脘必痞，口舌必腻。”也指出了脾瘅的病机为脾胃蕴热，表现为口甘、肥胖、痞闷、舌苔腻。《素问?腹中论》亦云“夫热中，消中者，皆肥贵人也”。两千多年以前，中医学已明确认识到形体丰肥，养尊处优而嗜食肥甘厚味的肥贵之人，因饮食不节，滋腻损伤脾胃，造成运化无权，升降失职，浊气堆积，生热化燥而引发消渴病。这与现代医学所认识到的2型糖尿病重要诱发因素观点相一致。由此可见“脾瘅”的病因病机、临床表现均与糖尿病前期临床特征“形体肥胖，腰臀围比和体质指数异常升高，食欲亢盛，体质壮实，但耐力降低”相似，著名中医糖尿病专家吕仁和结合临床实际提出“脾瘅”相当于现代医学的糖尿病前期的观点[1]。中医在糖尿病防治方面亦具有深厚的理论基础和临床实践。《素问?四气调神大论》中提出：“圣人不治已病治未病”，《素问?阴阳应象大论》云：“善治者，治皮毛。其次治肌肤，其次治经脉，其次治六腑，其次治五脏，治五脏者，半死半生矣。”在疾病尚处于萌芽阶段，是治疗的最好时机，应积极地采取各种措施，促使疾病早期治愈，从而防止病情的进一步发展。因此，《素问?逆顺》主张：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也”，“上工救其萌芽”、“猝然逢之，早遏其路”。治其未发、治其未传。《内经》时期提出的“治之以兰,除陈气”已经重视预防糖尿病前期(脾瘅)向糖尿病(消渴)的转变，体现了“治未病”的思想。
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2 糖尿病前期的中医病因病机及辨证
2.1 饮食不节，脾虚湿盛。脾与消渴的密切关系，早在《内经》中即有论述。如《素问.奇病论》说：“脾病者，身重善饥。”《灵枢?本藏》篇说：“脾脆……善病消瘅”。此后医家对此也有所阐发，认为消渴病口渴、多食、易饥、消瘦等症可由脾虚引起，如晋?王叔和《脉经》说：“脾脉实兼浮，消中脾胃虚，口干欲饮水，多食亦肌虚。”赵献可《医贯.消渴论》也说：“脾胃既虚，则不能敷布津液，故渴，其间有能食者，亦是胃虚引谷自救。”近代医家张锡纯在《医学衷中参西录》也指出：“消渴一证，皆起于中焦而及于上下”、“因中焦病，而累及于脾也。……致脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道则小便无节，是以渴而多饮多溲也”。这些都说明了脾虚可导致消渴。久食肥甘醇酒厚味，劳伤中土，脾运不及，食积内停，脾不能为胃行其津液，脾不散精，物不归正化则为痰，为湿，为浊，为瘀。多食肥甘可导致脾虚不运及痰湿内阻、湿热困脾三种病机。①脾虚不运：久食肥甘厚味，损害脾胃运化功能，导致脾气不能“散精”，“脾不能为胃行其津液”，使饮食精华不能“上归与肺”而“朝百脉”，以敷布全身为机体所利用，而是留滞不化，导致饮食水谷精华生而不化，故而引起血糖升高。②痰湿内阻：朱丹溪在《丹溪心法治要》中提出“肥白人多痰湿”的观点，即数食“肥之甘”超过了脾之散精功能，生痰生湿，化热伤阴，最终导致阴虚燥热而发为消渴。③湿热困脾：脾失健运，不及游溢，脾胃气机升降失常，痰湿蕴结于中焦，中焦大气不转，久聚生热，郁热伤津。
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2.2 情志失调，肝郁致消。
对“肝郁致消”的理论古人已有一定的阐述，《灵枢?本脏》指出：“肝脆则善病消瘅易伤”，最早提出了消渴病与肝的关系。《灵枢?五变》篇说：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”金?刘河间《三消论》说：“消渴者……耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛之所成也”。明《慎斋遗书?渴》说:“心思过度，……此心火乘脾，胃燥而肾无救可发为消渴”。清《临证医案指南?三消》称：“心境愁郁，内火自燃，乃消症大病”。以上说明了情志失调，五志过极，化热伤津的病理过程。而肝主疏泄，对情志的因素影响最大，所以肝与消渴病的发生有密切关系。根据其具体的发病的不同，可分为以下两种基本情况。①肝气郁结，气郁化火：肝郁而致气机不畅，升降失调，气血津液运行输布紊乱，致精微郁于血中或随清气下泄，此时血糖可有轻度升高。情志不遂，肝经气郁化火，上灼于肺，肺阴被耗，中犯于胃，胃火炽盛，终致下损肾阴而致消渴诸症②肝郁脾虚：肝主疏泄，旁调中州，促进脾胃运化功能，协调脾升胃降之间的平衡，使饮食水谷得以运化腐熟，气血津液有源，清升浊降有序，则水谷代谢正常。如肝气郁结，肝失疏泄，水谷精微不能及时全部化为精微气血，反而为积为痰，则发为脾瘅。, 百拇医药(吴春 徐寒松)