输尿管镜钬激光碎石术并发症探讨(附242例报告)
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参见附件。
3 结果
37例并发症患者均获治愈，治疗时间为7～29天，平均11天。经随访2月～3年，未发生二次并发症。
4 讨论
输尿管镜技术是膀胱镜技术在上尿路的延伸，它来自医学工程的迅猛发展。1977年，Goodman和Lyon首次报道使用输尿管硬镜。如今，输尿管镜作为一种诊断和治疗工具已确立其重要临床地位。输尿管镜下碎石术是目前治疗输尿管中、下段结石的首选治疗方法，在处理一部分输尿管上段嵌顿结石时，输尿管镜下钬激光碎石术有独特优势[1]。但由于输尿管行程长且弯曲，管腔细小，又存在三个生理性狭窄，使输尿管镜的操作难度加大，容易发生并发症[2]。本组242例患者中，发生并发症37例。输尿管镜下钬激光碎石术常见的并发症有：①出血；②输尿管粘膜撕裂或粘膜下假道形成；③输尿管穿孔；④输尿管粘膜撕脱、断裂；⑤置镜失败；⑥发热和感染；⑦感染性休克和尿源性败血症；⑧结石漂移；⑨术后肾绞痛等。
输尿管镜下钬激光碎石术后出现血尿为常见并发症，多是由于术中输尿管粘膜损伤所致。一般症状较轻，无需特殊处理。如出血较严重，要考虑术中损伤肾实质的可能，早期可按照肾挫伤处理，予绝对卧床休息，加强止血治疗。若症状不见好转，则考虑选择介入治疗或开放手术[3]。本组242例患者中，术后均出现轻微血尿，经观察术后1-2天血尿症状消失。
输尿管粘膜撕裂或粘膜下假道形成发生原因有：①输尿管纤细或输尿管存在狭窄段，视野不清晰，强行进镜；②结石下方输尿管有扭曲，导丝损伤输尿管粘膜致粘膜下假道形成。如何避免发生输尿管粘膜撕裂和粘膜下假道形成，要求术者操作时应尽量动作轻柔，强调直视下操作。如术中发现输尿管纤细或存在狭窄，可及时更换较细的输尿管镜或更改手术方式。确定已发生输尿管粘膜撕裂或粘膜下假道形成，则要求术者尽快结束操作，避免损伤进一步加重，置入双J管作内支架。留置双J管时间需适当延长，以利创面修复。本组病例中发生输尿管黏膜撕裂1例，予4周后拔除双J管，随访18月，经B超及静脉尿路造影检查未见肾积水加重及输尿管狭窄。
输尿管穿孔常由于导丝损伤或术野模糊时盲目置镜所致。一般置管引流即可解决问题。穿孔后的处理最重要的是保持输尿管的引流通畅。本组病例中发生输尿管穿孔并发腹膜炎1例。术中即发现有输尿管穿孔，及时终止手术，留置双J管引流。术后患者出现腹痛、腹胀，腹部有压痛，伴肌卫。遂二次开放手术，探查为输尿管引流不畅，尿外渗伴感染，导致腹膜炎发生。经调整输尿管引流，盆腔置管引流，并加强抗感染治疗后患者治愈出院。
输尿管粘膜撕脱、断裂是输尿管镜手术最严重的并发症之一。粘膜撕脱常发生于使用异物钳取石时，尤其是结石较大，异物钳易夹带粘膜致粘膜撕脱。故较大结石不宜盲目取石。如患者有取石意愿，也要将结石破碎后再夹取。取石时视野要清晰，以防夹带输尿管粘膜。输尿管粘膜断裂主要发生于输尿管镜试图通过比较狭窄的输尿管腔时。术中如感觉镜体嵌入输尿管内较紧时，应避免手术时间过长或将镜体反复进出输尿管，或及时更换较细的输尿管镜操作。没有备用镜时，可先在输尿管内置入双J管，待其被动扩张后再作进一步处理。
输尿管镜手术置镜失败的主要原因有：①输尿管开口狭窄；②输尿管发育纤细；③结石下方输尿管扭曲，输尿管镜难以抵达结石部位[4]；④既往有过输尿管结石手术史等。笔者认为，术中如果出现置镜困难，尤其是进镜过程中发现进镜时输尿管粘膜在镜体前端“堆积”，说明输尿管已嵌套于镜体上，此时要立即停止进镜、终止手术或更改手术方式，以防粗暴操作造成输尿管穿孔、输尿管粘膜撕脱或断裂等严重并发症发生。本组置镜失败13例，输尿管开口狭窄及结石下方输尿管扭曲为常见病因，经患者及家属同意，有11例改开放手术，有效避免了发生输尿管损伤性并发症发生的可能。
输尿管镜术后发热较常见，但一般均为低热，经对症治疗后可缓解。感染性休克和尿源性败血症是输尿管镜术后最凶险的并发症，直接威胁着患者生命。其常见发病原因[5,6]为：①术前尿路感染未控制；②手术操作未严格遵循无菌原则或器械灭菌不严格；③术中液体灌注压力过高，导致返流性感染；④术中损伤导致尿外渗；⑤术后引流不畅，尿路梗阻。如患者术前检查明确存在有尿路感染，需行中段尿培养及药敏检查，对术后抗生素选择有重要指导意义。且在行输尿管镜术前最好先作经皮肾造瘘引流，待感染控制后再作输尿管镜术。如必须作输尿管镜术时，术中应避免水压过高和手术时间过长，术后留置内引流管，保证尿路引流通畅，术前、术后给予足量的敏感抗生素。本组术后有16例出现尿路感染，其中1例发生感染性休克，经积极抢救治疗后患者康复。
输尿管镜钬激光碎石术中引起结石漂移的原因有：①置镜时导丝插入过深，推动结石上移；②置镜过程中灌注压力过大；③碎石过程中光纤推移结石等。如何在术中尽量减少结石漂移，笔者认为，置镜时导丝不可插入过深，约插入10cm左右即可，一方面与输尿管内结石仍有一段距离，不致推动结石；另一方面，导丝进入一定深度，置镜时不会弹出。进镜过程中采用人工注水法扩张输尿管，如此一方面可有效控制水压，降低结石漂移机会，输尿管镜一旦进入到输尿管内，立即减小灌注水速，以水压能保持视野清晰为限，减小水流对结石的冲击；另一方面通过控制水压，使肾内压不致过高引起肾内静脉反流，有效降低感染性休克和尿源性败血症的发病率。如输尿管结石位于上段，输尿管镜到达结石部位后，可改变患者体位，使患者头部上抬约30度，碎石过程中如发现结石有移位时要停止灌注，结石会随着自身重力向下回落。碎石时尽可能将钬激光光纤插至结石近端，采用“蚕食”法碎石，如此可有效预防结石移位。本组88例输尿管上段结石，仅早期出现结石上移冲入肾盂3例，经技术改进后再未发生结石漂移。
术后肾绞痛主要与下列因素有关：①术后输尿管水肿痉挛；②结石残留或血块阻塞输尿管；③双J管打折、扭曲或堵塞，使尿液引流不畅；④术中灌注压力过大或时间过长,导致肾盂内压力升高、肾内静脉反流等。术中尽量减小灌注压力，缩短手术时间，留置双J管，尽快引流术中灌注液,减少肾盂压力,预防输尿管水肿。放置导管时应在输尿管镜直视下，放入肾盂后再逐渐撤镜，这样不仅可以再次检查有无输尿管损伤,还可防止由于输尿管粘膜水肿后插管困难，甚至导致输尿管粘膜穿孔。术后解痉对症治疗，如有结石残留则行ESWL。如发现因双J管打折扭曲引起，则应尽早拔除。
总之，输尿管镜钬激光碎石术具有创伤小，恢复快，可重复操作等优点，且可以同时处理双侧输尿管结石、输尿管狭窄、输尿管息肉等合并症，已成为目前治疗输尿管中、下段结石的首选方法[7]。正确把握输尿管镜手术适应证，提高操作水平，是减少手术并发症的关键。
参考文献
[1] Chen CS,Wu CF,Shee JJ,et a1.Holmium:YAG Lasertripsy with semirigid ureterorenoscope for upper-ureteral stones[J].J Endourol.2005,19(7):780-784
[2] 周鸿斌,吴飞,李岑,等.静脉全身麻醉下经输尿管镜钬激光治疗输尿管中下段结石的疗效分析[J] ......
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