股骨头缺血坏死右全髋置换术麻醉护理实例报告
【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)09-0165-02
股骨头缺血性坏死是以股骨头血液供应障碍为其病理特点的骨科疾病，目前其发病原因和机理尚不清楚，发生率近些年逐年增高，通过人工髋关节置换术来代替病人原有的疾病关节，重新获得关节功能，越来越被病人和医生接受，但如何护理好病情重、年龄高、并发症多的髋关节置换术的病人，是我们护理工作的难题也关系到髋关节置换术的成败。对于麻醉护士加强对该人群麻醉手术的护理，以保证手术达到理想效果，确保患者麻醉手术安全。本文对我院今年6月收治1例因股骨头缺血坏死成功实施右全髋置换术，患者康复出院，先将麻醉护理体会报告如下：
1 临床资料
患者杨某，男，48岁。患者于10年前出现右髋痛，活动受限，曾在我院就诊，诊断为“右股骨头缺血坏死”拟行手术治疗，患者因经济原因拒绝手术。后因症状反复发作渐加重，伴左髋痛，活动受限，近4天疼痛剧烈而入院。入院时精神萎靡，皮肤黝黑，专科情况：查右股骨粗隆区叩痛，活动受限。4字征(+)，Thomas征(+)。X线示双股骨头缺血性坏死，MRI示腰椎间盘突出。余常规血液检查，ECG，胸片均正常，完善术前准备，于2010年6月28日在腰硬联合麻醉下行右全髋置换术，手术顺利，麻醉满意。术后予抗炎，止血，脱水消肿，激素，护胃，营养神经等治疗。出院时自觉症状基本消失，无特殊主述，腰椎、右股骨粗隆无压叩痛，可活动。4字征(-)，Thomas征(-)。复查X线示内置物位置好，于2010年7月14日治愈出院。
, 百拇医药
2 麻醉护理配合
2.1 麻醉前的护理。
2.1.1 术前访视。术前一日访视病人，对病情有一个全面的了解，包括病史、各项化验检查、诊断、采取术式、麻醉方法和术前医嘱。向病人详细介绍麻醉的方法及需要配合的注意事项，解答病人的提问，消除其恐惧和焦虑，使病人获得安全感和相对稳定的心态，赢得病人的积极合作，并且检查病人腰部皮肤有无破损和感染，常规术前禁食禁饮6小时以上，以减少术中及术后恶心、呕吐及误吸。指导病人必要的体位训练。指导病人深呼吸及吸痰，以减少肺部并发症。
2.1.2 术前评估。通过与麻醉医生、手术医生的沟通进行麻醉评估，减少麻醉与手术并发症及不良事件的发生率。
2.1.3 术前准备。按照麻醉医生的麻醉预案，准备好各台手术所需要的各种麻醉常规用品：0.75%罗哌卡因、1.73%利多卡因，一次性腰硬联合穿刺包，中心静脉穿刺包、动脉穿刺针，肝素水、加压带、常规准备急救物品药品等。
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2.1.4 仪器的准备。性能良好的麻醉机、心电监护仪、吸引器及药品，氧气。气管插管用物、复苏用器，并检查仪器的性能备用。
2.2 麻醉中护理配合：
2.2.1 认真执行查对制度。入手术室前认真核对了患者的科室、床号、姓名、年龄、手术部位、皮试结果、术前用药、有无过敏史等。
2.2.2 将病人妥善安置在手术床上，行心电监护、吸氧、测血压和血氧饱和度。
2.2.3 建立静脉通路：患者取平卧位，辅助麻醉医生右锁骨下中心静脉穿刺，建立静脉通路，并接上三通连接管，以便麻醉用药。在麻醉开始前常规预防性扩容，输入复方氯化钠注射液500ml，以防止腰麻后引起血压降低，术中确保静脉通畅，并根据需要随时调整输液速度。
2.2.4 严格查对制度及无菌操作：协助麻醉医生固定患者体位，消毒、配药：严格按照无菌技术，倒碘伏消毒液，消毒穿刺部位，严格执行三查七对制度，检查、核对局麻药，协助麻醉科医生抽取局麻药，抽吸过程严格执行无菌操作技术，防止术后感染。
, 百拇医药
2.2.5 当麻醉医生穿刺时应站在麻醉医生的对面，固定病人的头颈及双腿，安慰、鼓励病人，使病人保持好体位，防止摔伤，利于麻醉医生穿刺。穿刺完毕，协助麻醉医生妥善固定硬膜外导管，防止扭曲、滑脱，并立即使病人仰卧，调整手术床，在较短时间内使麻醉平面控制在手术需要的范围，待平面固定后摆放手术体位，并密切观察，确保病人安全。
2.2.6 密切监测病人生命体征，以便及时发现病人循环的状态，心肌供血，心律变化及血液氧合的情况，常规吸氧。患者术中生命体征平稳，血压波动在110-140/70-90mmHg，P90-110次/分，R20次/分 SPO2 99%。
2.2.7 应急准备。密切观察患者，积极配合麻醉医生处理并发症。血压下降或心率减慢，加快输液速度，遵医嘱更换胶体或给予阿托品静滴。呼吸抑制根据轻重加大氧流量或面罩给氧，一旦呼吸停止应立即配合麻醉医生作气管内插管等急救，恶心、呕吐将头偏向一侧清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予止吐药物如(昂丹司琼8mg)镇吐。此患者无潜在并发症发生。
, 百拇医药
2.3 术后麻醉护理配合。
2.3.1 手术结束后协助麻醉医生拔除硬膜外导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定，接术后镇痛泵，协助固定好装置，并告诉病人镇痛泵的正确使用方法及出现问题时的联系方法。护送病人回病房，整理药品及器械。
2.3.2 麻醉后并发症的观察和护理。为预防腰麻后头痛的发生，交待患者麻醉时不要抬头，术后去枕平卧6小时，术中术后静脉输液，预防脱水。术后留置导尿，预防尿潴留。术后1-3天回访，患者无不适。
3 个案特点
3.1 麻醉方法。股骨头坏死患者一般为中老年，其各器官伴有不同程度的萎缩和生理功能减退，常合并多种慢性疾病，对麻醉耐受力较低。髋关节置换术需保证术中血流动力学稳定和心肌供氧的平衡，腰硬联合麻醉可以保持血流动力学和心率的相对稳定，同时也能降低深静脉血栓的发生率，手术前后IBP，CVP，HR，SPO2，ST段均无明显变化，因此CSEA被临床广泛采用于髋关节置换术，但其作为一种麻醉方法，本身具有一定的危险性，需麻醉护士的密切观察，主动配合，严格无菌技术，确保患者安全。
, 百拇医药
3.2 麻醉体位。患者右侧髋部疼痛，左侧卧位较为舒适，协助麻醉医生时固定好病人穿刺体位，取屈曲位，背部与床垂直，双手抱膝，两腿屈曲于腹部，头尽量向胸部屈曲，使腰背部弓成弧形。双肩及双侧髂棘连线与地面垂直，保证脊柱不至扭曲。
3.3 中心静脉压、动脉压监测。进行全髋关节置换术的患者大多数是中老年人，多数患有高血压、冠心病、或其他脏器的慢性病，由体液调节能力降低，心、脑、肺、肾、肝等脏器的耐受性减弱，较青壮年更易发生肺水肿、心衰、肾功不全等。髋关节置换术创面大、时间长，最好进行中心静脉压监测，严格控制好出入量。麻醉护士要辅助麻醉医生进行中心静脉插管和桡动脉插管，以准确地进行心脏血流动力学监测、动脉血氧饱和度监测和血气分析，同时注意输液和失血等，根据手术出血量、尿量、中心静脉压情况及血气分析，了解血容量多少、电解质、酸碱失衡情况，及时为麻醉医生提供以上信息，有利于严格计算老年人的合理的液体及补血、补液量、输液速度。从而维持循环、机体酸碱、电解质和内环境的稳定。
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3.4 在手术中常使用骨水泥，骨水泥对人体有毒副作用，特别是对心血管系统影响较明显，容易导致血流动力学的改变，对老年人的影响特别剧烈，骨水泥置入，骨髓腔内操作时最易发生呼吸循环等意外，骨水泥前要充分扩容，补足血容量，术中麻醉护士严密监测观察患者的生命体征，使手术期保持呼吸循环系统相对稳定是保证患者安全的关键。
4 麻醉护理体会
对于该患者髋关节置换术，参与术前讨论、做好术前访视和评估，了解病史及病情，掌握影响手术潜在危险因素，在工作中才能做到主动、准确、及时的配合，避免盲目性，并做好心理护理，麻醉选择的正确等都为为手术顺利进行建立了基础。配合麻醉医生进行麻醉操作和协助麻醉医生术中管理病人，有利于麻醉医生安全高效地开展工作，有效保障病人术中生命安全，降低了医疗风险，减少了医疗纠纷。当髋关节因疾病导致破坏，出现关节疼痛、活动障碍，并严重影响日常活动及生活质量而非手术治疗无效时，就需要进行人工髋关节置换。如股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害，疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换。麻醉护理为此手术创造良好的条件，使得麻醉操作时间缩短，降低麻醉意外发生，减轻了患者的痛苦，有效地恢复关节功能，从而提高患者的生命质量。, 百拇医药(李璇)
股骨头缺血性坏死是以股骨头血液供应障碍为其病理特点的骨科疾病，目前其发病原因和机理尚不清楚，发生率近些年逐年增高，通过人工髋关节置换术来代替病人原有的疾病关节，重新获得关节功能，越来越被病人和医生接受，但如何护理好病情重、年龄高、并发症多的髋关节置换术的病人，是我们护理工作的难题也关系到髋关节置换术的成败。对于麻醉护士加强对该人群麻醉手术的护理，以保证手术达到理想效果，确保患者麻醉手术安全。本文对我院今年6月收治1例因股骨头缺血坏死成功实施右全髋置换术，患者康复出院，先将麻醉护理体会报告如下：
1 临床资料
患者杨某，男，48岁。患者于10年前出现右髋痛，活动受限，曾在我院就诊，诊断为“右股骨头缺血坏死”拟行手术治疗，患者因经济原因拒绝手术。后因症状反复发作渐加重，伴左髋痛，活动受限，近4天疼痛剧烈而入院。入院时精神萎靡，皮肤黝黑，专科情况：查右股骨粗隆区叩痛，活动受限。4字征(+)，Thomas征(+)。X线示双股骨头缺血性坏死，MRI示腰椎间盘突出。余常规血液检查，ECG，胸片均正常，完善术前准备，于2010年6月28日在腰硬联合麻醉下行右全髋置换术，手术顺利，麻醉满意。术后予抗炎，止血，脱水消肿，激素，护胃，营养神经等治疗。出院时自觉症状基本消失，无特殊主述，腰椎、右股骨粗隆无压叩痛，可活动。4字征(-)，Thomas征(-)。复查X线示内置物位置好，于2010年7月14日治愈出院。
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2 麻醉护理配合
2.1 麻醉前的护理。
2.1.1 术前访视。术前一日访视病人，对病情有一个全面的了解，包括病史、各项化验检查、诊断、采取术式、麻醉方法和术前医嘱。向病人详细介绍麻醉的方法及需要配合的注意事项，解答病人的提问，消除其恐惧和焦虑，使病人获得安全感和相对稳定的心态，赢得病人的积极合作，并且检查病人腰部皮肤有无破损和感染，常规术前禁食禁饮6小时以上，以减少术中及术后恶心、呕吐及误吸。指导病人必要的体位训练。指导病人深呼吸及吸痰，以减少肺部并发症。
2.1.2 术前评估。通过与麻醉医生、手术医生的沟通进行麻醉评估，减少麻醉与手术并发症及不良事件的发生率。
2.1.3 术前准备。按照麻醉医生的麻醉预案，准备好各台手术所需要的各种麻醉常规用品：0.75%罗哌卡因、1.73%利多卡因，一次性腰硬联合穿刺包，中心静脉穿刺包、动脉穿刺针，肝素水、加压带、常规准备急救物品药品等。
, http://www.100md.com
2.1.4 仪器的准备。性能良好的麻醉机、心电监护仪、吸引器及药品，氧气。气管插管用物、复苏用器，并检查仪器的性能备用。
2.2 麻醉中护理配合：
2.2.1 认真执行查对制度。入手术室前认真核对了患者的科室、床号、姓名、年龄、手术部位、皮试结果、术前用药、有无过敏史等。
2.2.2 将病人妥善安置在手术床上，行心电监护、吸氧、测血压和血氧饱和度。
2.2.3 建立静脉通路：患者取平卧位，辅助麻醉医生右锁骨下中心静脉穿刺，建立静脉通路，并接上三通连接管，以便麻醉用药。在麻醉开始前常规预防性扩容，输入复方氯化钠注射液500ml，以防止腰麻后引起血压降低，术中确保静脉通畅，并根据需要随时调整输液速度。
2.2.4 严格查对制度及无菌操作：协助麻醉医生固定患者体位，消毒、配药：严格按照无菌技术，倒碘伏消毒液，消毒穿刺部位，严格执行三查七对制度，检查、核对局麻药，协助麻醉科医生抽取局麻药，抽吸过程严格执行无菌操作技术，防止术后感染。
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2.2.5 当麻醉医生穿刺时应站在麻醉医生的对面，固定病人的头颈及双腿，安慰、鼓励病人，使病人保持好体位，防止摔伤，利于麻醉医生穿刺。穿刺完毕，协助麻醉医生妥善固定硬膜外导管，防止扭曲、滑脱，并立即使病人仰卧，调整手术床，在较短时间内使麻醉平面控制在手术需要的范围，待平面固定后摆放手术体位，并密切观察，确保病人安全。
2.2.6 密切监测病人生命体征，以便及时发现病人循环的状态，心肌供血，心律变化及血液氧合的情况，常规吸氧。患者术中生命体征平稳，血压波动在110-140/70-90mmHg，P90-110次/分，R20次/分 SPO2 99%。
2.2.7 应急准备。密切观察患者，积极配合麻醉医生处理并发症。血压下降或心率减慢，加快输液速度，遵医嘱更换胶体或给予阿托品静滴。呼吸抑制根据轻重加大氧流量或面罩给氧，一旦呼吸停止应立即配合麻醉医生作气管内插管等急救，恶心、呕吐将头偏向一侧清除口腔分泌物，保持呼吸道通畅，遵医嘱给予止吐药物如(昂丹司琼8mg)镇吐。此患者无潜在并发症发生。
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2.3 术后麻醉护理配合。
2.3.1 手术结束后协助麻醉医生拔除硬膜外导管，穿刺部位用无菌纱布及胶布妥善固定，接术后镇痛泵，协助固定好装置，并告诉病人镇痛泵的正确使用方法及出现问题时的联系方法。护送病人回病房，整理药品及器械。
2.3.2 麻醉后并发症的观察和护理。为预防腰麻后头痛的发生，交待患者麻醉时不要抬头，术后去枕平卧6小时，术中术后静脉输液，预防脱水。术后留置导尿，预防尿潴留。术后1-3天回访，患者无不适。
3 个案特点
3.1 麻醉方法。股骨头坏死患者一般为中老年，其各器官伴有不同程度的萎缩和生理功能减退，常合并多种慢性疾病，对麻醉耐受力较低。髋关节置换术需保证术中血流动力学稳定和心肌供氧的平衡，腰硬联合麻醉可以保持血流动力学和心率的相对稳定，同时也能降低深静脉血栓的发生率，手术前后IBP，CVP，HR，SPO2，ST段均无明显变化，因此CSEA被临床广泛采用于髋关节置换术，但其作为一种麻醉方法，本身具有一定的危险性，需麻醉护士的密切观察，主动配合，严格无菌技术，确保患者安全。
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3.2 麻醉体位。患者右侧髋部疼痛，左侧卧位较为舒适，协助麻醉医生时固定好病人穿刺体位，取屈曲位，背部与床垂直，双手抱膝，两腿屈曲于腹部，头尽量向胸部屈曲，使腰背部弓成弧形。双肩及双侧髂棘连线与地面垂直，保证脊柱不至扭曲。
3.3 中心静脉压、动脉压监测。进行全髋关节置换术的患者大多数是中老年人，多数患有高血压、冠心病、或其他脏器的慢性病，由体液调节能力降低，心、脑、肺、肾、肝等脏器的耐受性减弱，较青壮年更易发生肺水肿、心衰、肾功不全等。髋关节置换术创面大、时间长，最好进行中心静脉压监测，严格控制好出入量。麻醉护士要辅助麻醉医生进行中心静脉插管和桡动脉插管，以准确地进行心脏血流动力学监测、动脉血氧饱和度监测和血气分析，同时注意输液和失血等，根据手术出血量、尿量、中心静脉压情况及血气分析，了解血容量多少、电解质、酸碱失衡情况，及时为麻醉医生提供以上信息，有利于严格计算老年人的合理的液体及补血、补液量、输液速度。从而维持循环、机体酸碱、电解质和内环境的稳定。
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3.4 在手术中常使用骨水泥，骨水泥对人体有毒副作用，特别是对心血管系统影响较明显，容易导致血流动力学的改变，对老年人的影响特别剧烈，骨水泥置入，骨髓腔内操作时最易发生呼吸循环等意外，骨水泥前要充分扩容，补足血容量，术中麻醉护士严密监测观察患者的生命体征，使手术期保持呼吸循环系统相对稳定是保证患者安全的关键。
4 麻醉护理体会
对于该患者髋关节置换术，参与术前讨论、做好术前访视和评估，了解病史及病情，掌握影响手术潜在危险因素，在工作中才能做到主动、准确、及时的配合，避免盲目性，并做好心理护理，麻醉选择的正确等都为为手术顺利进行建立了基础。配合麻醉医生进行麻醉操作和协助麻醉医生术中管理病人，有利于麻醉医生安全高效地开展工作，有效保障病人术中生命安全，降低了医疗风险，减少了医疗纠纷。当髋关节因疾病导致破坏，出现关节疼痛、活动障碍，并严重影响日常活动及生活质量而非手术治疗无效时，就需要进行人工髋关节置换。如股骨头坏死、骨关节炎、强直性脊柱炎、类风湿关节炎所致的髋关节损害，疼痛及功能丧失等均可以进行人工髋关节置换。麻醉护理为此手术创造良好的条件，使得麻醉操作时间缩短，降低麻醉意外发生，减轻了患者的痛苦，有效地恢复关节功能，从而提高患者的生命质量。, 百拇医药(李璇)