产科出血性休克的临床监测及治疗
摘要：目的：通过对30例重度产科出血患者抢救经过进行回顾性分析，探讨如何对重度产科出血的患者进行积极、有效、正确的抢救，提高抢救成功率，降低孕产妇死亡率。
方法：筛选出血性休克的产科出血病例30例，对其出血原因、治疗方法进行分析。
结果：所有患者休克得以纠正。
结论：①积极组织抢救，快速输平衡液扩容是抢救成功的第一步。②识别临床表现，早期诊断，明确病因是提高抢救成功率的前提。③及时大量输血是最重要的抗休克措施。④迅速止血是抢救成功的关键。
关键词：出血性休克 分娩 处理
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)09-0085-01
产科出血是产科常见而严重的并发症，特别是失血性休克，它不但严重影响产妇的健康甚至危及产妇的生命，因此做好失血性休克的监测及抢救对保障产妇健康有重大意义。现将我院30例失血性休克的监测及抢救经验总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料。选取临床2010年1月～2012年3月产妇失血性休克30例。其中年龄多在25～35岁之间，最小18岁，最大42岁。初孕12例，经产妇18例。胎盘因素14例，占46%，宫缩乏力8例，占26%。子宫破裂5例，占16%。
1.2 诊断标准。各种产科因素的产后出血，既往血压正常，收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg；而既往高血压，收缩压下降20～30mmHg，脉压<20mmHg，脉搏细弱，脉率>100次/min，皮肤苍白，四肢湿冷，精神倦怠或烦躁，口渴、少尿(<25～30ml/h)。
1.3 治疗。迅速建立静脉通道，补充血容量是抗休克的关键。估计出血量，继续丢失应严格测量。先快后慢，先晶后胶，适时输血。在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1小时内快速输入1000～2000ml生理盐水或平衡液，若血压恢复正常，表明失血量较少。如失血量多，上述方法不能维持循环容量时，立即输新鲜全血或浓缩红细胞(Hb60g/L，HCT<25%时才需输血)。如果输入浓缩红细胞超过1000ml，需要检查凝血指标。发生DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、低分子羟乙基淀粉等血浆增量剂可维持胶体渗透压，用量不宜超过1000ml。扩容量应为估计失血量的2～3倍。迅速取得病史，仔细查体，寻找出血原因及止血。监测生命体征。保持呼吸道通畅，必要时可做气管插管或气管切开，吸氧。纠正酸中毒纠正酸中毒主要依靠补充血容量，恢复组织灌流。多巴胺20mg加入5%葡萄糖液200～300ml中静滴，开始17滴/分L2～5μg/(kg·min)，以后视病情调整滴速。改善心功能休克时心脏功能有所减弱，甚至发生心衰，可酌情应用强心药，如去乙酰毛花苷0.4mg稀释后缓慢静脉注射。皮质类固醇一般用于严重休克，如地塞米松1～3mg/kg加入5%葡萄糖中静脉滴注，24小时内不超过2次。
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2 结果
产科出血性休克30例患者，经过医务人员认真监测及争分夺秒的抢救，所有患者休克得以纠正。
3 讨论
失血性休克的治疗重点是补充血容量及改善心功能，尽可能早地控制出血。在休克早期积极迅速建立静脉通道(2条以上)的同时，必先考虑输入液体的种类、速度与量，以及其他相关问题。失血性休克最初治疗应以补充电解质溶液为先。输血是抢救失血性休克的重要手段，输血要明确指征，一次失血在500ml以内或总血量的10%以内，可由组织间液进入血循环而得到代偿；失血量超过总血量的10%未达20%，在输入生理盐水或平衡液的同时应备血或输胶体液；超过1000ml的大量出血多为重度休克应及时输血。全血对失血性休克最有效，输血量原则上相当于失血量，重度失血性休克，补液量应两倍于失血量，因失血的同时细胞外液也有一定程度的减少，紧急情况下可先输平衡液，等待配血同时也能节约用血。失血时，电解质也随之丢失，休克初期，机体代谢尚未发生很大变化，如果能抓紧时机补足电解质溶液，争取时间维持血容量，保证组织灌注，便有可能避免休克发生。电解质溶液能迅速提高血容量，使血液稀释，改善微循环，补充的钠离子能提高肾小管内的渗透压，增加尿量。但由于电解质能自由地通过毛细血管，维持血压和渗透压的能力低于胶体液，尤其低于血浆和全血，因而电解质溶液的补充量应大。一般来说，在心、肾功能正常的情况下，休克初期补充量应偏大一些。如有低血压的严重休克，可先快速输入1～2L液体，而不必担心心力衰竭和肺水肿。对于胎盘残留者，刮宫是诊断和治疗的重要措施，何时刮宫应取决于病人的休克程度及当时的出血量，如轻中度休克，阴道出血较多，则可以抗休克同时刮富。如重度休克，阴道出血较少，可在休克纠正后再进行刮宫术。子宫收缩乏力的治疗：首先应用宫缩剂，子宫按摩，宫腔纱布填塞等常规方法止血，近年应用卡孕栓止血效果明显，休克发生率明显降低。应用卡孕栓治疗产后出血值得广泛推广。经上述治疗无效，可行子宫血管缝扎术或子宫切除。子宫破裂出血的治疗，对于子宫破裂应以子宫切除为主。对有生育要求的病人，在出血和感染可控制，休克可纠正的前提下，可考虑撕口修补术。
, 百拇医药
产科出血大多数往往来势凶猛，短时间内大量失血而导致出血性休克。如监测不及时或处理不当，易发生孕产妇死亡。如一些子宫收缩乏力、产道裂伤病例，一部分产科医生，特别是基层医院产科医生，对失血性休克的发生、发展及处理缺乏足够的认识，使一些产后出血的产妇失去了极佳的抢救机会。因些，医务人员要加强工作责任心，掌握产妇失血性休克的监测方法，认真监测，对早期发现休克具有重要的临床意义。一旦诊断休克就应争分夺秒抢救。在抢救中应注意：①正确估计出血量，判定休克程度；②针对出血原因，行止血治疗，同时积极抢救休克；③建立有效的静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液，新鲜冷冻血浆等纠正低血压；④给氧、纠正酸中毒，升压药物的应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；⑤防止感染，应用有效的抗生素。
参考文献
[1] 吴耀建，曾岚，王文锋，等.创伤性休克早期液体复苏的临床研究.中国急救医学，2005，25(2)：1351
[2] 蒋荣成，吕志诚.失血性休克液体复苏研究的新进展.中国急救医学，2004，24(6)：432, 百拇医药(刘玉兰)
方法：筛选出血性休克的产科出血病例30例，对其出血原因、治疗方法进行分析。
结果：所有患者休克得以纠正。
结论：①积极组织抢救，快速输平衡液扩容是抢救成功的第一步。②识别临床表现，早期诊断，明确病因是提高抢救成功率的前提。③及时大量输血是最重要的抗休克措施。④迅速止血是抢救成功的关键。
关键词：出血性休克 分娩 处理
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)09-0085-01
产科出血是产科常见而严重的并发症，特别是失血性休克，它不但严重影响产妇的健康甚至危及产妇的生命，因此做好失血性休克的监测及抢救对保障产妇健康有重大意义。现将我院30例失血性休克的监测及抢救经验总结如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料。选取临床2010年1月～2012年3月产妇失血性休克30例。其中年龄多在25～35岁之间，最小18岁，最大42岁。初孕12例，经产妇18例。胎盘因素14例，占46%，宫缩乏力8例，占26%。子宫破裂5例，占16%。
1.2 诊断标准。各种产科因素的产后出血，既往血压正常，收缩压<90mmHg，舒张压<60mmHg；而既往高血压，收缩压下降20～30mmHg，脉压<20mmHg，脉搏细弱，脉率>100次/min，皮肤苍白，四肢湿冷，精神倦怠或烦躁，口渴、少尿(<25～30ml/h)。
1.3 治疗。迅速建立静脉通道，补充血容量是抗休克的关键。估计出血量，继续丢失应严格测量。先快后慢，先晶后胶，适时输血。在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1小时内快速输入1000～2000ml生理盐水或平衡液，若血压恢复正常，表明失血量较少。如失血量多，上述方法不能维持循环容量时，立即输新鲜全血或浓缩红细胞(Hb60g/L，HCT<25%时才需输血)。如果输入浓缩红细胞超过1000ml，需要检查凝血指标。发生DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、低分子羟乙基淀粉等血浆增量剂可维持胶体渗透压，用量不宜超过1000ml。扩容量应为估计失血量的2～3倍。迅速取得病史，仔细查体，寻找出血原因及止血。监测生命体征。保持呼吸道通畅，必要时可做气管插管或气管切开，吸氧。纠正酸中毒纠正酸中毒主要依靠补充血容量，恢复组织灌流。多巴胺20mg加入5%葡萄糖液200～300ml中静滴，开始17滴/分L2～5μg/(kg·min)，以后视病情调整滴速。改善心功能休克时心脏功能有所减弱，甚至发生心衰，可酌情应用强心药，如去乙酰毛花苷0.4mg稀释后缓慢静脉注射。皮质类固醇一般用于严重休克，如地塞米松1～3mg/kg加入5%葡萄糖中静脉滴注，24小时内不超过2次。
, 百拇医药
2 结果
产科出血性休克30例患者，经过医务人员认真监测及争分夺秒的抢救，所有患者休克得以纠正。
3 讨论
失血性休克的治疗重点是补充血容量及改善心功能，尽可能早地控制出血。在休克早期积极迅速建立静脉通道(2条以上)的同时，必先考虑输入液体的种类、速度与量，以及其他相关问题。失血性休克最初治疗应以补充电解质溶液为先。输血是抢救失血性休克的重要手段，输血要明确指征，一次失血在500ml以内或总血量的10%以内，可由组织间液进入血循环而得到代偿；失血量超过总血量的10%未达20%，在输入生理盐水或平衡液的同时应备血或输胶体液；超过1000ml的大量出血多为重度休克应及时输血。全血对失血性休克最有效，输血量原则上相当于失血量，重度失血性休克，补液量应两倍于失血量，因失血的同时细胞外液也有一定程度的减少，紧急情况下可先输平衡液，等待配血同时也能节约用血。失血时，电解质也随之丢失，休克初期，机体代谢尚未发生很大变化，如果能抓紧时机补足电解质溶液，争取时间维持血容量，保证组织灌注，便有可能避免休克发生。电解质溶液能迅速提高血容量，使血液稀释，改善微循环，补充的钠离子能提高肾小管内的渗透压，增加尿量。但由于电解质能自由地通过毛细血管，维持血压和渗透压的能力低于胶体液，尤其低于血浆和全血，因而电解质溶液的补充量应大。一般来说，在心、肾功能正常的情况下，休克初期补充量应偏大一些。如有低血压的严重休克，可先快速输入1～2L液体，而不必担心心力衰竭和肺水肿。对于胎盘残留者，刮宫是诊断和治疗的重要措施，何时刮宫应取决于病人的休克程度及当时的出血量，如轻中度休克，阴道出血较多，则可以抗休克同时刮富。如重度休克，阴道出血较少，可在休克纠正后再进行刮宫术。子宫收缩乏力的治疗：首先应用宫缩剂，子宫按摩，宫腔纱布填塞等常规方法止血，近年应用卡孕栓止血效果明显，休克发生率明显降低。应用卡孕栓治疗产后出血值得广泛推广。经上述治疗无效，可行子宫血管缝扎术或子宫切除。子宫破裂出血的治疗，对于子宫破裂应以子宫切除为主。对有生育要求的病人，在出血和感染可控制，休克可纠正的前提下，可考虑撕口修补术。
, 百拇医药
产科出血大多数往往来势凶猛，短时间内大量失血而导致出血性休克。如监测不及时或处理不当，易发生孕产妇死亡。如一些子宫收缩乏力、产道裂伤病例，一部分产科医生，特别是基层医院产科医生，对失血性休克的发生、发展及处理缺乏足够的认识，使一些产后出血的产妇失去了极佳的抢救机会。因些，医务人员要加强工作责任心，掌握产妇失血性休克的监测方法，认真监测，对早期发现休克具有重要的临床意义。一旦诊断休克就应争分夺秒抢救。在抢救中应注意：①正确估计出血量，判定休克程度；②针对出血原因，行止血治疗，同时积极抢救休克；③建立有效的静脉通道，作中心静脉压监测，补充血液及晶体平衡液，新鲜冷冻血浆等纠正低血压；④给氧、纠正酸中毒，升压药物的应用，肾上腺皮质激素应用，改善心脏功能及注意肾功能衰竭；⑤防止感染，应用有效的抗生素。
参考文献
[1] 吴耀建，曾岚，王文锋，等.创伤性休克早期液体复苏的临床研究.中国急救医学，2005，25(2)：1351
[2] 蒋荣成，吕志诚.失血性休克液体复苏研究的新进展.中国急救医学，2004，24(6)：432, 百拇医药(刘玉兰)