神经内科重症监护患者肺部感染的危险因素分析及护理体会
摘要：目的：探讨神经内科重症监护患者肺部感染的危险因素及护理体会。
方法：2008年10月至2012年6月神经内科重症监护室86例患者送痰培养及药敏试验，同时进行危险因素分析。
结果：65例神经内科重症监护患者的痰培养标本有2种以上病原菌，且对多种抗生素耐药，表明神经内科重症监护患者肺部感染发病率较高。
结论：根据危险因素的分析结果采取护理对策，从而有效降低神经内科重症监护患者肺部感染率，促进患者康复。
关键词：神经内科重症监护肺部感染危险因素护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879(2012)10-0114-02
神经内科重症监护室是我院医院感染发生率较高的科室之一，患者病情复杂危重，多合并神经功能受损，故偏瘫及意识障碍发生率高，肺部及泌尿系感染等并发症多且严重。为了更有效的控制医院感染的发生，降低肺部感染发生率，现对我院2008年10月至2012年6月86例神经内科重症监护病房肺部感染患者进行了危险因素分析并实施相应护理对策，为促进患者康复，提高生存质量提供相应临床依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料。选择我院2008年10月至2012年6月神经内科重症监护病房患者86例，住院时间2～385d。其中男54例，女32例。年龄35～88岁，平均年龄58.56岁，身体质量42～98kg。其中脑梗死54例，脑出血(包括蛛网膜下腔出血)17例，脑膜炎(包括细菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎、隐球菌脑膜炎等)12例，吉兰巴雷综合征2例，脊髓损伤1例。气管切开16例，行机械通气35例。均行痰培养及药敏试验。按照卫生部2001年制定的《医院感染诊断标准(试行)》中下呼吸道感染的诊断标准确立诊断。
1.2方法。每例患者送痰培养2～6次，平均5次。气管内置入无菌吸痰管抽取痰液，存于无菌痰液收集器立即送我院微生物室检验。按照卫生部微生物操作规程，做常规分离机药物敏感试验，用自动微生物鉴定仪鉴定细菌。
2结果
肺部感染病原菌种类共分离出26株病原菌，其中革兰阴性菌(G-)14株占65%，包括肺炎克雷伯菌12株、铜绿假单胞菌2株、大肠埃希菌株10株、变形杆菌2株；革兰阳性(G+)球菌13株占32.5%，包括溶血性链球菌5株、表皮葡萄球菌l株、金黄色葡萄球菌7株；念珠菌1株占2.5%，65例标本有2种以上病原菌，且对多种抗生素耐药。
3讨论
3.1危险因素分析。
3.1.1口咽部定植菌及误吸。气管插管及气管切开患者口咽部定植细菌是肺部感染的重要因素。气管插管的患者，口咽部的细菌会因反复吸痰进入下呼吸道，在全身免疫功能低下及呼吸道粘膜运载系统受抑制时，易发生呼吸道感染；气管切开患者破坏了正常呼吸功能，支气管与外环境直接相通，鼻咽便失去防御感染的功能，导致呼吸道防御机能下降，或口腔、鼻腔的分泌物若不及时清除，通过人工气道的侧壁直接流入支气管引起呼吸道感染。此外，胃内容物反流提供了细菌迁移的途径，是重要的胃-肺部逆向内源性感染途径[1]。胃是医院肺部感染致病菌的重要储藏所，神经内科重症监护患者有为数不少昏迷患者，由于咳嗽、吞咽反射等生理反射减弱或消失，胃肠运动减弱，气道及肺部容易吸入口咽分泌物或反流的胃内容物，误吸几率增高。误吸是发生肺部感染的重要原因之一。
3.1.2人工气道温化、湿化不足。由于人工气道的建立使上呼吸道正常的湿化、温化、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，如果人工气道湿化不够，将在上呼吸道内形成痰痂阻塞呼吸道，肺部感染率随人工气道湿化程度的降低而升高[2]。
3.1.3机体、年龄因素。神经内科重症监护患者处于负氮平衡状态，机体因过度脱水、消耗、高热等因素，导致机体免疫功能下降，细菌易滋生蔓延。尤其是老年患者组织器官发生退行性病变，功能老化，肺部功能受损，大多数伴有慢性疾病，如糖尿病、慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等，机体细胞免疫和体液免疫功能减退，不能抵抗医院环境中病原体的感染。
3.1.4抗生素及激素的应用。大量使用广谱抗生素的患者易产生菌群失调，重症监护病房中危重症患者抗生素药物使用高达100%。并且多为广谱，联合大剂量应用[3]。抗生素治疗是导致全身性感染的重要因素。神经内科重症监护室患者在治疗过程中，因为病情需要，常应用激素，可能导致机体免疫能力下降，继发感染。
3.1.5空气污染及住院天数。医院是各种微生物流行的场所，由于人流量大造成环境不洁净，空气中产生大量带菌气溶胶微粒，进人呼吸道；使用雾化吸入、气管内套管或吸痰管时处理不当，随着留置导管时间的延长，周围组织被压迫，导致组织缺血、缺氧更易使体外细菌滋生，均能引起呼吸道感染；住院天数长的患者容易发生感染，患者住院时问越长接触病原体的机会越多；治疗和检查性的操作频繁集中，侵人性操作和留置人体内的导管破坏了机体本身的防御屏障，并且把体外的致病菌带人体内，增加了机体感染的概率而致病[4]。
3.2护理对策。
3.2.1加强呼吸道管理，防止误吸。患者保持平卧是引起误吸的最危险因素[5]。可给予患者床头抬高，不仅可以减少发生误吸，有利于头部静脉回流，又在一定程度上防止呕吐物误吸入肺部或胃内容物反流入下呼吸道，还可以减轻脑水肿。尤其是鼻饲的患者，鼻饲前抬高床头30～45°，以避免鼻饲液反流误吸。对于气管切开患者，每日早晚清洗消毒内套管4次，每日更换套管周围纱布垫，保持切口敷料清洁、干燥，防止切口感染引起定植菌吸入，切口可采用氧疗法，使切口改变无氧环境，抑制厌氧菌生长；严格掌握吸痰技巧，采取翻、叩、吸的方法，即翻身侧卧、叩背使深部痰液松动，每次吸痰先吸气管套管内痰液，再吸口鼻腔痰液，防止损伤呼吸道黏膜，使用一次性无菌吸痰管，每次更换；加强口腔护理，应及时清除口腔内积液、分泌物，每日两次，根据口腔pH值选用口腔清洗液，防止咽部细菌定植而随某些操作进入下呼吸道引起肺部感染。
3.2.2持续气道湿化。保持呼吸道通畅及湿润，进行湿化吸入时，湿化液应遵医嘱，根据患者呼吸道情况给予化痰剂、抗生素或呼吸道扩张剂等，促进分泌物及时排出，达到防治呼吸道感染的作用。呼吸道湿化过程中注意观察患者的呼吸、湿化液滴入速度，防止调节失控导致气管突然进入大量液体而引起呛咳、窒息。
3.2.3合理应用抗生素。根据痰培养及药敏结果，合理、规范使用抗生素，避免细菌耐药及真菌感染，对于应用广谱抗生素及联合使用抗生素的情况，护理人员需在认真核对三联合用审批单后方可执行。
3.2.4严格无菌操作，加强病房管理灭菌、隔离是预防医院获得性呼吸道感染的重要措施，必须提高无菌观念，坚持严格无菌操作与洁净管理，包括保持手部卫生，防止交叉感染，加强室内通风、消毒及净化，医疗器具定期消毒，特别是呼吸机管道使用一次性的且每周更换，避免交叉感染[7]。建立健全的各项规章制度并严格执行，严格规范陪护和探视制度，谢绝家属陪护及特殊患者(年老体弱，昏迷患者，营养不良，合并肺部感染及气管切开患者)加强保护性隔离。铜绿甲单胞菌的患者我们单独病房隔离。
3.2.5加强营养。帮助调节患者饮食结构，根据病情需要合理膳食，进食富含维生素、蛋白质的食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜的水果蔬菜，忌生、冷、辛辣等刺激性食物，宜少量多餐(糖尿病等特殊患者除外)。对食欲差或不能进食的患者可插胃管鼻饲或肠外营养支持，保证供给机体所需，才能提高机体抵抗力。
参考文献
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