股骨干粉碎骨折术后再发骨折的处理与分析
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)12-0119-02
股骨干骨折是临床最常见骨折之一，约占全身骨折的6%[1]，股骨干是人体最大、结构最坚强的管状骨，且是下肢主要负重之一，治疗不当将引起下肢畸形及功能障碍。引起股骨干骨折一般遭受强大暴力如：车祸、重物砸伤、高处坠落伤等，可引起横形、螺旋形、粉碎性骨折。因为股骨干周围大量肌肉包绕，通常移位畸形明显，成人多主张手术治疗。但手术治疗存在一定的并发症，主要是骨折延迟或不愈合，继发内固定松动脱出或断裂，给患者身心造成较大痛苦。我科自2006年7月至2010年11月，共治疗股骨干骨折52例，术后继发骨折不愈合、内固定物松动脱出或断裂，以及骨折愈合取出内固定物后二次骨折再次手术共计7例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者52例，男43例，女9例；年龄16～71岁，平均43岁。骨折原因：车祸致伤32例，重物砸伤14例，高处坠落伤6例，按Winquist和Hansen将其中38例粉碎骨折分型[2]，Ⅰ型23例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。其中骨折区皮肤挫擦伤5～7日内手术，余均在伤后3日内手术。40例采用接骨板内固定治疗，12例采用带锁髓内针治疗，术后骨折不愈合接骨板螺钉松动骨折再移位2例均为Ⅱ～Ⅲ型，接骨板断裂2例，术后骨折不愈合髓内针断裂骨折移位1例，为Ⅳ型。骨折愈合8～10个月取出内固定物后二次骨折2例。
, 百拇医药
1.2 再次手术治疗方法。常规入院后行各项术前检查，术前筛查有糖尿病患者请内科协助用药控制血糖至9mmol/l以下手术，余均在入院后3日内安排再次手术，术前配同型血，备人工骨。均采用硬腰联合麻醉，术前0.5小时静脉给抗生素，沿原切口切开，取出原内固定物，其中4例接骨板固定螺钉断裂，断钉取出器协助取出。清理骨折间及周围无血运瘢痕组织及硬化骨端，骨钻钻通骨断端髓腔直至髓腔渗血新鲜，7例病例中，3例更换较长接骨板自体髂骨取骨制作带皮质骨骨条植于骨折周围；4例应用带锁髓内针自体髂骨取骨植骨，其中1例由于骨折不愈合缺损较多，加用人工骨植入。术后骨折不愈合髓内针断裂骨折移位1例更换髓内针植骨再次固定。见骨折复位良好，固定稳定，冲洗，放置引流管，逐层缝合，术毕。
1.3 术后处理。术后预防感染对症支持治疗。无1例继发伤后感染，均按期愈合拆线。由于患者术前均不同程度伴有关节僵硬，术后在坚强内固定下均未加用外固定，7～14日行床上股四头肌舒缩及关节主动功能锻炼。出院后嘱切勿早期下床负重，继续床上患肢功能锻炼。
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2 结果
本组7例无1例继发伤口感染，均I期愈合，12～14日拆线。均骨折愈合前坚持床上加强关节主动屈伸功能锻炼，3～4月后拍片复查骨痂形成明显，扶双拐患肢不负重下床功能锻炼。术后6～10月均骨性愈合，行走自如。5例与术后2～3年取出内固定物未出现再次骨折；2例由于年龄较大不愿再次手术，未取出内固定物。
3 讨论
3.1 本组病例再发骨折内固定失效，5例均骨折不愈合。影响骨折愈合的因素归纳起来有三个：技术因素、局部因素和生物学因素。[3]因此在骨折治疗中必须对骨折部位血运达到最大限度维持，而可靠的内固定不仅可维持已整复的骨折位置，并且可以保障正常骨愈合进行，在骨折复位中过度剥离骨膜及软组织会破坏骨折端血运，不注意保护粉碎骨折块引起骨块缺血坏死造成不愈合，长时间骨折不愈合骨质条件较差，疏松的骨质已经不能承载接骨板及螺钉对骨质的应力，固定螺钉容易松动，接骨板、髓内针疲劳断裂。
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3.2 根据骨结构解剖稳定原则，内固定物固定区骨质粉碎骨缺损时，或因固定出现较大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段，否则，会因不断重复的弯曲应力，致使内固定物疲劳断裂。另一方面内固定物长度不足力臂缩短，而股骨周围肌肉强劲，加之骨折愈合差，过早负重，应力断裂。集中增加，内固定物疲劳断裂。
3.3 骨折愈合8～10月取出内固定物后二次骨折2例。由于均为接骨板固定，对骨产生应力遮挡作用，板下骨质疏松，固定段骨力学强度下降，加之内固定物取出较早(8～10月)骨折未达到坚强愈合，取出后未加以适当保护，易发生再骨折。
3.4 二次手术治疗，应彻底切除骨折端之间、骨折周围的无血运瘢痕组织、硬化的骨端，钻通闭锁的髓腔，显露正常的肌肉、骨骼和髓腔，对骨折端及周围皮质混合松质骨条充分植骨，促进骨质爬行替代直至愈合，另外重新选择合适坚强内固定物更是必须的，利于骨折稳定愈合及可早期患肢功能锻炼，以避免关节僵硬。文献报道，股骨骨折的平均愈合时间为14～15周，近4个月[4]，所以术后三月内不能完全负重。内固定物一定要在骨折塑形完成后取出，通常股骨干骨折内固定接骨板最好术后2～3年，髓内钉术后1年取出[5]，且术后逐渐负重，使骨折部位受到应力刺激，改善骨痂质量，保护1～2个月后再恢复正常负重。
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参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第三版，723
[2]骨科手术图谱，原著KENNEETHJ.KOVAL，JOSEPHD.ZUCKERMAN，主译，邱贵兴，人民卫生出版社，335
[3]侯春林，曾炳芳主编.骨折手术并发症病例分析与处理，67
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编，实用骨科学.第三版，734
[5]侯春林，曾炳芳主编.骨折手术并发症病例分析与处理，115, 百拇医药(吴卫东)
股骨干骨折是临床最常见骨折之一，约占全身骨折的6%[1]，股骨干是人体最大、结构最坚强的管状骨，且是下肢主要负重之一，治疗不当将引起下肢畸形及功能障碍。引起股骨干骨折一般遭受强大暴力如：车祸、重物砸伤、高处坠落伤等，可引起横形、螺旋形、粉碎性骨折。因为股骨干周围大量肌肉包绕，通常移位畸形明显，成人多主张手术治疗。但手术治疗存在一定的并发症，主要是骨折延迟或不愈合，继发内固定松动脱出或断裂，给患者身心造成较大痛苦。我科自2006年7月至2010年11月，共治疗股骨干骨折52例，术后继发骨折不愈合、内固定物松动脱出或断裂，以及骨折愈合取出内固定物后二次骨折再次手术共计7例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组患者52例，男43例，女9例；年龄16～71岁，平均43岁。骨折原因：车祸致伤32例，重物砸伤14例，高处坠落伤6例，按Winquist和Hansen将其中38例粉碎骨折分型[2]，Ⅰ型23例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。其中骨折区皮肤挫擦伤5～7日内手术，余均在伤后3日内手术。40例采用接骨板内固定治疗，12例采用带锁髓内针治疗，术后骨折不愈合接骨板螺钉松动骨折再移位2例均为Ⅱ～Ⅲ型，接骨板断裂2例，术后骨折不愈合髓内针断裂骨折移位1例，为Ⅳ型。骨折愈合8～10个月取出内固定物后二次骨折2例。
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1.2 再次手术治疗方法。常规入院后行各项术前检查，术前筛查有糖尿病患者请内科协助用药控制血糖至9mmol/l以下手术，余均在入院后3日内安排再次手术，术前配同型血，备人工骨。均采用硬腰联合麻醉，术前0.5小时静脉给抗生素，沿原切口切开，取出原内固定物，其中4例接骨板固定螺钉断裂，断钉取出器协助取出。清理骨折间及周围无血运瘢痕组织及硬化骨端，骨钻钻通骨断端髓腔直至髓腔渗血新鲜，7例病例中，3例更换较长接骨板自体髂骨取骨制作带皮质骨骨条植于骨折周围；4例应用带锁髓内针自体髂骨取骨植骨，其中1例由于骨折不愈合缺损较多，加用人工骨植入。术后骨折不愈合髓内针断裂骨折移位1例更换髓内针植骨再次固定。见骨折复位良好，固定稳定，冲洗，放置引流管，逐层缝合，术毕。
1.3 术后处理。术后预防感染对症支持治疗。无1例继发伤后感染，均按期愈合拆线。由于患者术前均不同程度伴有关节僵硬，术后在坚强内固定下均未加用外固定，7～14日行床上股四头肌舒缩及关节主动功能锻炼。出院后嘱切勿早期下床负重，继续床上患肢功能锻炼。
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2 结果
本组7例无1例继发伤口感染，均I期愈合，12～14日拆线。均骨折愈合前坚持床上加强关节主动屈伸功能锻炼，3～4月后拍片复查骨痂形成明显，扶双拐患肢不负重下床功能锻炼。术后6～10月均骨性愈合，行走自如。5例与术后2～3年取出内固定物未出现再次骨折；2例由于年龄较大不愿再次手术，未取出内固定物。
3 讨论
3.1 本组病例再发骨折内固定失效，5例均骨折不愈合。影响骨折愈合的因素归纳起来有三个：技术因素、局部因素和生物学因素。[3]因此在骨折治疗中必须对骨折部位血运达到最大限度维持，而可靠的内固定不仅可维持已整复的骨折位置，并且可以保障正常骨愈合进行，在骨折复位中过度剥离骨膜及软组织会破坏骨折端血运，不注意保护粉碎骨折块引起骨块缺血坏死造成不愈合，长时间骨折不愈合骨质条件较差，疏松的骨质已经不能承载接骨板及螺钉对骨质的应力，固定螺钉容易松动，接骨板、髓内针疲劳断裂。
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3.2 根据骨结构解剖稳定原则，内固定物固定区骨质粉碎骨缺损时，或因固定出现较大间隙，都需要给予消除，植骨是其重要手段，否则，会因不断重复的弯曲应力，致使内固定物疲劳断裂。另一方面内固定物长度不足力臂缩短，而股骨周围肌肉强劲，加之骨折愈合差，过早负重，应力断裂。集中增加，内固定物疲劳断裂。
3.3 骨折愈合8～10月取出内固定物后二次骨折2例。由于均为接骨板固定，对骨产生应力遮挡作用，板下骨质疏松，固定段骨力学强度下降，加之内固定物取出较早(8～10月)骨折未达到坚强愈合，取出后未加以适当保护，易发生再骨折。
3.4 二次手术治疗，应彻底切除骨折端之间、骨折周围的无血运瘢痕组织、硬化的骨端，钻通闭锁的髓腔，显露正常的肌肉、骨骼和髓腔，对骨折端及周围皮质混合松质骨条充分植骨，促进骨质爬行替代直至愈合，另外重新选择合适坚强内固定物更是必须的，利于骨折稳定愈合及可早期患肢功能锻炼，以避免关节僵硬。文献报道，股骨骨折的平均愈合时间为14～15周，近4个月[4]，所以术后三月内不能完全负重。内固定物一定要在骨折塑形完成后取出，通常股骨干骨折内固定接骨板最好术后2～3年，髓内钉术后1年取出[5]，且术后逐渐负重，使骨折部位受到应力刺激，改善骨痂质量，保护1～2个月后再恢复正常负重。
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参考文献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编.实用骨科学.第三版，723
[2]骨科手术图谱，原著KENNEETHJ.KOVAL，JOSEPHD.ZUCKERMAN，主译，邱贵兴，人民卫生出版社，335
[3]侯春林，曾炳芳主编.骨折手术并发症病例分析与处理，67
[4]胥少汀，葛宝丰，徐印坎主编，实用骨科学.第三版，734
[5]侯春林，曾炳芳主编.骨折手术并发症病例分析与处理，115, 百拇医药(吴卫东)