38例脑动静脉畸形显微手术治疗
关键词：脑动静脉畸形；显微手术；诊断
中图分类号： R651.12 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1302-02
自1996年10月至2006年10月，我院显微手术治疗脑动静脉畸形(AVM)38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，男26例，女12例；年龄14～65岁，平均28岁。临床表现：头痛、呕吐30例，癫痫发作8例。查体：一侧肢体偏瘫15例，颈抵抗10例，一侧瞳孔散大并脑疝5例。
1.2 辅助检查
全组病例均行头CT检查，18例发现有脑内或伴脑室出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，20例见点状、条索状增强高密度影。MRI检查11例，均见蜂窝状血管流空影。DSA(脑血管造影)检查30例，阳性28例，阴性2例，8例未造影患者6例为AVM出血量大或入院时已出现脑疝，病情危重，另2例术前诊断为高血压脑出血，术中发现异常血管团，经病理证实为AVM。
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1.3 AVM部位、大小、供血动、静脉数目
AVM位于幕上34例，其中位于基底节区4列，胼胝体1例，运动、语言中枢8例，外侧裂2例；幕下4例，其中脑干1例，小脑3例。病灶大小：小于3cm15例，3～6cm16例，大于6cm7例。主要供血动脉数目：单支22例，2支以上16例。主要引流静脉数目：单支18例，2支以上20例。
1.4 手术方式
全组病例均在显微镜下行AVM病灶切除术，全切30例，次全切4例，部分切除+夹闭主要供血动脉4例，18例伴血肿者均同时行血肿清除术。
2 结果
本组38例出院时按史玉泉[1]标准评定疗效，良好31例，病残5例，死亡2例。1例为脑干AVM伴出血，死于呼吸衰竭，另一例为幕上巨大AVM出血，术中出血凶猛，脑肿胀广泛，死于脑疝。
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3 讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病[2]。常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状，好发于青少年。本组平均发病年龄为28岁，青年人有自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血时应想到本病。脑AVM发病率为0.04%～0.50%，占颅内占位病变的5%～9%[3]。
3.1 AVM诊断
CT、MRI、DSA均可诊断本病。CT平扫可显示AVM出血灶及其对脑室和中线结构压迫情况，增强扫描AVM可有条状、不规则的低密度或高密度影。MRI可显示AVM蜂窝状血管流空低信号，MRA(磁共振血管造影)可粗略显示AVM形态、血管团、供血动脉和引流静脉。但DSA仍是目前诊断AVM最可靠、最重要的方法，尤其在显示小病灶方面更加突出，能明确AVM位置、深度、范围、大小、供血动脉和引流静脉数目与分布情况。凡是自发性脑出血，除典型的高血压脑出血或脑疝外，均应行DSA检查，少数造影阴性患者须依靠手术后病理才能作出诊断，本组有2例造影阴性者通过术后病理作出诊断。
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3.2 手术治疗
脑AVM治疗方法主要有手术切除、血管内栓塞治疗、γ-刀治疗。血管内栓塞治疗一般只能作大部分栓塞，但容易复发。γ-刀治疗适用于深部功能区的小病灶。随着显微外科技术的发展，显微手术切除仍是目前最彻底、最可靠的方法，可一次性解决畸形血管团再出血，使AVM得到根治。手术目的在于阻断供血动脉及切除畸形血管团，解决及预防出血，治疗癫痫、消除头痛、解决盗血、恢复神经功能。适宜于有大量出血或多次少量出血、神经功能障碍日趋严重者、药物不能控制的顽固性癫痫患者。赵继宗等[4]报道2086例AVM病例，手术切除组S-M分组Ⅰ级预后良好率92%～100%，Ⅱ级良好率95%，Ⅲ级长期随访良好率88.6%，本组病例全部采用显微镜外科手术治疗，全切率80%，优良率达81%。本组有5例入院时因颅内血肿量大，并已出现脑疝，主要给予清除血肿，对AVM只作部分切除，术后予DSA检查再另行处理。
3.3 AVM切除及注意事项
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在手术过程中，有以下几方面值得注意：①骨瓣要足够大，要能充分显露供血动脉、引流静脉和畸形血管团。②大多数AVM引流静脉常行走于脑表面，这些引流静脉壁薄而引流动脉血呈鲜红色，沿引流静脉追踪最终找出畸形血管团及供血动脉。③若AVM伴出血，先清除血肿，再沿血肿壁寻找病灶。分离要紧靠病灶边缘，尽可能地减少对附近脑组织损伤。畸形血管团与正常脑组织之间有一层很薄的胶质增生层，沿此层分离最为理想，分离界面时避免进入畸形血管团内，以免造成难以控制的大出血。④先切除所有供血动脉，引流静脉一般最后切除，但有多支引流静脉至少要保留一支主要引流静脉，可避免脑组织肿胀，当大部分供血已切断后，血管团塌陷变小，保留的静脉变为浅蓝色，试夹闭引流静脉无血管团膨胀出血，即可安全切断引流静脉。⑤术中如出现不明原因的持续性出血，应高度怀疑AVM有残留，应在显微镜下仔细寻找及处理，否则会出现术后大出血的危险。⑥病灶大型并位于脑深部重要功能区，可行部分切除+夹闭主要供血动脉。本组有2例位于基底节区，大小5～6cm，只给予部分切除+夹闭主要动脉，术后出现偏瘫，半年后无恢复，有1例位于脑干AVM出血并破入第四脑室，清除血肿后见AVM紧贴脑干，切除困难，只能活检，但出血困难，术后死于呼吸衰竭，提示脑干AVM不适于手术切除，可选用血管内栓塞或γ-刀治疗。
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3.4 正常灌注压突破的防治
正常灌注压突破现象是脑血管畸形特有的并发症，常发生于巨大型及高流量AVM。术前要消除高颅压，术中应用甘露醇降颅内压，控制性低血压，术后预防高血压及高颅压。本组有1例为颞叶及侧裂区巨大型AVM，直径有8～10cm，高流量，引流静脉如“蚯蚓”样改变，术中出血凶猛，只能部分切除+夹闭供血动脉，但脑组织肿胀明显，最终死于脑疝。结果提示对巨大型AVM单纯手术风险大，赵继宗等[5]报道术中分次结扎供血动脉，术中栓塞与手术切除联合治疗巨大型脑AVM效果良好，为治疗提供了新途径。
参考文献：
[1] 史玉泉.实用神经病学[M].上海：上海科技出版社，1995：684-685.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：632-652.
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[3] 李明珠，武文元，张占普，等.脑动脉畸形出血相关因素探讨[J].中华神经外科杂志，2004,20(3)：229.
[4] 赵继宗，王硕，隋大立，等.2086例脑动静脉畸形临床特征和手术治疗结果分析[J].中华神经外科杂志，2004,20(2)：113.
[5] 赵继宗，王忠诚，王硕，等.栓塞与手术切除联合治疗巨大脑动静脉畸形[J].中华神经外科杂志，1997，13(1)：6-8.
(收稿日期： 2007-05-21)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽], 百拇医药(覃 颜 蒋广元 梁新强 宋星志 张征军 陈慧溪)
中图分类号： R651.12 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2007)06-1302-02
自1996年10月至2006年10月，我院显微手术治疗脑动静脉畸形(AVM)38例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例，男26例，女12例；年龄14～65岁，平均28岁。临床表现：头痛、呕吐30例，癫痫发作8例。查体：一侧肢体偏瘫15例，颈抵抗10例，一侧瞳孔散大并脑疝5例。
1.2 辅助检查
全组病例均行头CT检查，18例发现有脑内或伴脑室出血、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血，20例见点状、条索状增强高密度影。MRI检查11例，均见蜂窝状血管流空影。DSA(脑血管造影)检查30例，阳性28例，阴性2例，8例未造影患者6例为AVM出血量大或入院时已出现脑疝，病情危重，另2例术前诊断为高血压脑出血，术中发现异常血管团，经病理证实为AVM。
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1.3 AVM部位、大小、供血动、静脉数目
AVM位于幕上34例，其中位于基底节区4列，胼胝体1例，运动、语言中枢8例，外侧裂2例；幕下4例，其中脑干1例，小脑3例。病灶大小：小于3cm15例，3～6cm16例，大于6cm7例。主要供血动脉数目：单支22例，2支以上16例。主要引流静脉数目：单支18例，2支以上20例。
1.4 手术方式
全组病例均在显微镜下行AVM病灶切除术，全切30例，次全切4例，部分切除+夹闭主要供血动脉4例，18例伴血肿者均同时行血肿清除术。
2 结果
本组38例出院时按史玉泉[1]标准评定疗效，良好31例，病残5例，死亡2例。1例为脑干AVM伴出血，死于呼吸衰竭，另一例为幕上巨大AVM出血，术中出血凶猛，脑肿胀广泛，死于脑疝。
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3 讨论
脑AVM是脑血管发育障碍引起脑局部血管数量和结构异常并对正常血流量产生影响的先天性疾病[2]。常引起局部脑组织的盗血、癫痫、顽固性头痛及局部性神经功能障碍、脑出血等症状，好发于青少年。本组平均发病年龄为28岁，青年人有自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血时应想到本病。脑AVM发病率为0.04%～0.50%，占颅内占位病变的5%～9%[3]。
3.1 AVM诊断
CT、MRI、DSA均可诊断本病。CT平扫可显示AVM出血灶及其对脑室和中线结构压迫情况，增强扫描AVM可有条状、不规则的低密度或高密度影。MRI可显示AVM蜂窝状血管流空低信号，MRA(磁共振血管造影)可粗略显示AVM形态、血管团、供血动脉和引流静脉。但DSA仍是目前诊断AVM最可靠、最重要的方法，尤其在显示小病灶方面更加突出，能明确AVM位置、深度、范围、大小、供血动脉和引流静脉数目与分布情况。凡是自发性脑出血，除典型的高血压脑出血或脑疝外，均应行DSA检查，少数造影阴性患者须依靠手术后病理才能作出诊断，本组有2例造影阴性者通过术后病理作出诊断。
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3.2 手术治疗
脑AVM治疗方法主要有手术切除、血管内栓塞治疗、γ-刀治疗。血管内栓塞治疗一般只能作大部分栓塞，但容易复发。γ-刀治疗适用于深部功能区的小病灶。随着显微外科技术的发展，显微手术切除仍是目前最彻底、最可靠的方法，可一次性解决畸形血管团再出血，使AVM得到根治。手术目的在于阻断供血动脉及切除畸形血管团，解决及预防出血，治疗癫痫、消除头痛、解决盗血、恢复神经功能。适宜于有大量出血或多次少量出血、神经功能障碍日趋严重者、药物不能控制的顽固性癫痫患者。赵继宗等[4]报道2086例AVM病例，手术切除组S-M分组Ⅰ级预后良好率92%～100%，Ⅱ级良好率95%，Ⅲ级长期随访良好率88.6%，本组病例全部采用显微镜外科手术治疗，全切率80%，优良率达81%。本组有5例入院时因颅内血肿量大，并已出现脑疝，主要给予清除血肿，对AVM只作部分切除，术后予DSA检查再另行处理。
3.3 AVM切除及注意事项
, 百拇医药
在手术过程中，有以下几方面值得注意：①骨瓣要足够大，要能充分显露供血动脉、引流静脉和畸形血管团。②大多数AVM引流静脉常行走于脑表面，这些引流静脉壁薄而引流动脉血呈鲜红色，沿引流静脉追踪最终找出畸形血管团及供血动脉。③若AVM伴出血，先清除血肿，再沿血肿壁寻找病灶。分离要紧靠病灶边缘，尽可能地减少对附近脑组织损伤。畸形血管团与正常脑组织之间有一层很薄的胶质增生层，沿此层分离最为理想，分离界面时避免进入畸形血管团内，以免造成难以控制的大出血。④先切除所有供血动脉，引流静脉一般最后切除，但有多支引流静脉至少要保留一支主要引流静脉，可避免脑组织肿胀，当大部分供血已切断后，血管团塌陷变小，保留的静脉变为浅蓝色，试夹闭引流静脉无血管团膨胀出血，即可安全切断引流静脉。⑤术中如出现不明原因的持续性出血，应高度怀疑AVM有残留，应在显微镜下仔细寻找及处理，否则会出现术后大出血的危险。⑥病灶大型并位于脑深部重要功能区，可行部分切除+夹闭主要供血动脉。本组有2例位于基底节区，大小5～6cm，只给予部分切除+夹闭主要动脉，术后出现偏瘫，半年后无恢复，有1例位于脑干AVM出血并破入第四脑室，清除血肿后见AVM紧贴脑干，切除困难，只能活检，但出血困难，术后死于呼吸衰竭，提示脑干AVM不适于手术切除，可选用血管内栓塞或γ-刀治疗。
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3.4 正常灌注压突破的防治
正常灌注压突破现象是脑血管畸形特有的并发症，常发生于巨大型及高流量AVM。术前要消除高颅压，术中应用甘露醇降颅内压，控制性低血压，术后预防高血压及高颅压。本组有1例为颞叶及侧裂区巨大型AVM，直径有8～10cm，高流量，引流静脉如“蚯蚓”样改变，术中出血凶猛，只能部分切除+夹闭供血动脉，但脑组织肿胀明显，最终死于脑疝。结果提示对巨大型AVM单纯手术风险大，赵继宗等[5]报道术中分次结扎供血动脉，术中栓塞与手术切除联合治疗巨大型脑AVM效果良好，为治疗提供了新途径。
参考文献：
[1] 史玉泉.实用神经病学[M].上海：上海科技出版社，1995：684-685.
[2] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998：632-652.
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[3] 李明珠，武文元，张占普，等.脑动脉畸形出血相关因素探讨[J].中华神经外科杂志，2004,20(3)：229.
[4] 赵继宗，王硕，隋大立，等.2086例脑动静脉畸形临床特征和手术治疗结果分析[J].中华神经外科杂志，2004,20(2)：113.
[5] 赵继宗，王忠诚，王硕，等.栓塞与手术切除联合治疗巨大脑动静脉畸形[J].中华神经外科杂志，1997，13(1)：6-8.
(收稿日期： 2007-05-21)
[责任编辑 王慧瑾 高莉丽], 百拇医药(覃 颜 蒋广元 梁新强 宋星志 张征军 陈慧溪)